Fisioterapia y Fútbol

Fisioterapia Brain-On by Javier Trujillo

Razonamiento clínico: “Make it simple but significant”

Desde siempre, lo que más me ha atraído de la Fisioterapia es el razonamiento clínico. Nada de ejecutar técnicas espectaculares, complicadas, sonoras… a mi lo que siempre me ha gustado es lo de darle al “coco”. El proceso por el cual llegamos al diagnóstico y a la resolución del problema es de las cosas más apasionantes y misteriosas que me he encontrado en esta vida. Es lo que me enamoró de la Fisioterapia.

Desde hace bastante tiempo pienso que lo importante no es la técnica que se aplica, sino tocar la “tecla” correcta… o saber que en ocasiones es mejor no tocar ninguna tecla. Y tengo la sensación de que la técnica de tratamiento es una continuidad del proceso diagnóstico… pensar, idear una hipótesis, tratar, reevaluar… y vuelta a empezar. De manera que para el clínico, el desarrollo de habilidades relacionadas con el proceso de razonamiento clínico es de vital importancia para su competencia como profesional.

Desde mi punto de vista existen dos aspectos que deberíamos intentar mejorar en el proceso de razonamiento clínico, por lo que dividiré esta entrada en dos temas a tratar: por una parte la segmentación en la práctica clínica y en la docencia y por otra parte y no menos importante, la tendencia a la complejidad.

1. Segmentación

Encuentro que existe una segmentación, es decir, se entiende el razonamiento clínico como un constructo teórico y el tratamiento como una intervención  práctica, ambos interdependientes pero separados. En lo que la formación se refiere también existe cierta segmentación (cada vez menos) existiendo cursos de técnicas y cursos de razonamiento clínico. Estos últimos, resultan complicados para el clínico, puesto que se plantea el razonamiento clínico como una serie de conceptos intangibles y abstractos que debemos comprender para luego integrarlos en la práctica diaria, es decir, se entiende el razonamiento clínico como un marco conceptual a aprender, mientras que a mi modo de ver, se debería enfocar el proceso de aprendizaje como una habilidad a entrenar o a desarrollar. Se trata de un proceso cognitivo altamente complejo, de manera que es más práctico entrenarlo que diseccionarlo, ya que si bien requiere conocimientos y experiencia clínica, gran parte del proceso es automático y, para mejorar nuestros automatismos hay que practicar las habilidades relacionadas con el proceso.

El marco en el que se desarrolla el razonamiento clínico es en la consulta, frente al paciente, de manera que en lo que la formación se refiere no se debería separar la parte diagnóstica de la parte de tratamiento, sino entrenar las habilidades para hacer de todo el proceso un “continuum de razonamiento clínico”. Integrar el conocimiento, la experiencia, el razonamiento y aprender a evaluar la respuesta clínica del paciente. El propìo proceso es un aprendizaje.

No digo que no sea necesario conocer los aspectos teóricos del razonamiento clínico, tan solo digo que es más importante entrenar la habilidad en el entorno donde se desarrolla, que no es otro que en el ámbito clínico.

Puntos clave

-El razonamiento clínico no es solamente una serie de conceptos a aprender, son una serie de habilidades a adquirir, desarrollar e integrar en la práctica clínica.

– El razonamiento clínico no es lo que se hace antes de aplicar el tratamiento, es un proceso dinámico y continuo que dura toda la sesión, ya que se retroalimenta de la valoración de los resultados obtenidos con el tratamiento.

– Un aspecto vital es el pensamiento crítico, o más bien autocrítico, este debe ser una de las habilidades prioritarias a desarrollar para evitar que el proceso de razonamiento sea conducido por las preferencias del Fisioterapeuta, las ideas preconcebidas o su “cultura terapéutica”:

“Tener la teoría correcta no significa que resolvimos el problema. F. Koffman”

– El desarrollo y ejecución del proceso de razonamiento clínico es una tarea de aprendizaje:

“Un fracasado es una persona que ha cometido errores y no es capaz de convertirlo en experiencia.” E. Hubrard.

“Experiencia no es lo que le sucede a un hombre. Es lo que un hombre hace con lo que le sucede.” Aldous Huxley.

-El razonamiento clínico debe guiar nuestras actuaciones, no existen “rutas” preestablecidas ni universales:

“Cuando un hombre no sabe hacia donde navega, ningún viento le es favorable.” Séneca.

Lo sabe todo, absolutamente todo. Figúrense lo tonto que será.

El mejor no es el que sabe más, sino el que es capaz de hacer más cosas con lo que sabe. Desconocido

2. Tendencia a la complejidad

Este es otro aspecto importante a tener en cuenta y no es otra cosa que una tendencia natural a elaborar hipotesis complejas y establecer relaciones funcionales remotas. Esto conduce a una pérdida de relevancia.

Cuando llevamos a cabo la anamnesis y la exploración del paciente, habitualmente existe una avalancha de información, el exceso de información conduce a muchas posibles combinaciones de variables. Tratamos de organizar esta información en patrones reconocibles y esto (encajar la información en algo que conocemos) nos resulta más intuitivo que intentar establecer criterios de relevancia y ser críticos y objetivos con la información. Además, cuanto más sabemos a nivel teórico, más complicadas son las hipótesis que desarrollamos y más satisfacción sentimos por ser capaces de elaborar teorías que confirman nuestra amplia gama de conocimiento y nuestro privilegiado intelecto (el ego es lo que tiene). El problema llega cuando estas teorías no sirven para resolver el problema del paciente. Si bien esta es una tendencia natural y es complicada de corregir, creo que una buena estrategia inicial para mejorar nuestro proceso de razonamiento clínico es exprimirnos el cerebro para tratar de simplificar, parece una contradicción pero no lo es, me explico, lo realmente sencillo es elaborar hipótesis complejas, eso lo hace cualquiera, lo verdaderamente complejo es simplificar, quitar la “paja” y dejar lo verdaderamente relevante.

Otro aspecto importante es la tecnología (sigo con el tema de la tendencia a la complejidad). Históricamente hemos tenido a nuestra disposición un amplio arsenal terapéutico en lo que a tecnología se refiere (electroterapia, US, Microondas, etc…), pero en los últimos tiempos estamos adoptando tecnología diagnóstica (un ejemplo es el uso del ecógrafo).  Introducir tecnología diagnóstica en Fisioterapia implica una inversión económica y una adquisición de conocimientos relacionados con el uso e interpretación de los resultados (que a su vez supone también una inversión económica). Debemos valorar si realmente existe la necesidad. Personalmente soy partidario de introducir nuevas tecnologías en Fisioterapia, lo que no me gusta es que utilicemos la tecnología para dejar de pensar y de usar las manos. Tenemos que optimizar el uso de nuestra mejor y más exclusiva herramienta terapéutica, nuestro cerebro, potenciar el aprendizaje de como interpretar lo que nos cuenta el paciente, saber como organizar la exploracion clínica, registrar los datos adecuadamente y sobre todo a razonar nuestra intervención. De manera que tenemos que ser muy críticos con la tecnología, no dejarnos impresionar y ver si su utilización nos va a aportar algo nuevo, algo relevante, si es así, bienvenida sea. Pero no utilicemos la tecnología para pensar menos, eso no va a funcionar, no perdamos nuestra identidad.

Puntos Clave

-Complicar las cosas es sencillo, lo complicado es simplificarlas.

-Cuando la Fisioterapia se muestra de un modo complicado, difícil de entender, quiere decir que no está madura.

-La Fisioterapia, para alcanzar la plenitud, debe evolucionar hacia la sencillez.

-Si debe ser necesariamente complicado, debería ser lo más sencillo dentro de lo complicado.

-Las soluciones más eficaces suelen ser las más sencillas.

-A veces la solución, al encontrarla, parece obvia, pero no podíamos verla por lo complicado de nuestras hipótesis.

-La complejidad asfixia la claridad de pensamiento.

-Las soluciones complejas son para cuando las sencillas hayan fracasado.

-La tecnología en Fisioterapia debería simplificar las cosas, pero en muchos casos está trayendo un montón de complicaciones nuevas.

-El desarrollo tecnológico en Fisioterapia nos impone el avance hacia lo complicado, en este sentido, quizás podríamos hablar de complejidad negativa y complejidad positiva.

-La complejidad genera dependencia del paciente, para que haya empoderamiento debe haber sencillez.

-Solemos ser incrédulos ante la genialidad de la simplificación, no nos creemos que pueda ser tan sencillo, eso sería demasiado genial.

 Q17_simplificar

 

 

 

 

 

 

 

 

Espero que estas reflexiones sirvan para ser más humildes y sencillos, para desarrollar nuestro potencial ímplicito, de aprovechar nuestro potencial explícito ya se están ocupando otros.

 

 

http://www.biomedcentral.com/1472-6920/14/20

 

http://www.racgp.org.au/afp/2012/januaryfebruary/clinical-reasoning/

 

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1207/s15516709cog1602_1/pdf

 

http://journals.lww.com/academicmedicine/pages/articleviewer.aspx?year=2000&issue=02000&article=00020&type=abstract

 

http://ses.library.usyd.edu.au/bitstream/2123/1556/4/02whole.pdf

 

http://breathe.ersjournals.com/content/9/5/413.full.pdf

 

http://www.stfm.org/fmhub/fm2010/april/anna255.pdf

 

http://www.ahrq.gov/professionals/clinicians-providers/resources/nursing/resources/nurseshdbk/BennerP_CRDA.pdf

 

http://www.health.uottawa.ca/pdf/8bfaconnerraisonnement-en.pdf

 

http://library.med.utah.edu/WebPath/TUTORIAL/REASON/REASONIDX.html

 

http://www.utas.edu.au/__data/assets/pdf_file/0003/263487/Clinical-Reasoning-Instructor-Resources.pdf

 

http://winbev.pbworks.com/f/Res_Clin_reason.pdf

 

http://winbev.pbworks.com/f/Role%20of%20cl-reason.pdf

 

http://ro.ecu.edu.au/cgi/viewcontent.cgi?article=2097&context=ajte

http://www.gandalf.it/esp/simplic.htm

http://www.gandalf.it/estupidez/indice.htm

Acerca de Javier Trujillo

Fisioterapeuta, administrador del portal Fisioweb y autor del blog Fisioterapia y Fútbol

2 comentarios el “Razonamiento clínico: “Make it simple but significant”

  1. Paco Pelayo
    20 noviembre, 2014

    Muy de acuerdo con esta gran entrada. El ámbito intelectual no debe ser maltratado u olvidado. Sin embargo, creo que el ámbito práctico es igual de importante que el diagnóstico. No situaría a ninguno por encima del otro si no al mismo nivel. No olvidemos que el fin de todo lo que hacemos y pensamos es aliviar el dolor y ayudar al paciente a superar su lesión o problema. Haciendo uso del mismo símil, es necesario saber que tecla hay que pulsar, pero hay que tener dedos con los que hacerlo.

    El tema de la complejidad es uno de los problemas en Fisioterapia y creo que ha dado en la diana con él. Ya lo dijo Ockham, y a día de hoy sigue siendo válido, ya que en el diagnóstico, como dice, lo fácil es perderse en detalles inútiles y valorar en demasía determinados aspectos. En mi contacto con alumnos de la universidad observé en ocasiones justo eso: Al preguntarles sobre cualquier cuestión diagnóstica tendían a perderse en vaguedades, hablando de anatomía o problemas graves poco probables o imposibles. Los conocimientos estaban ahí pero sin orden ni concierto, ni un esquema lógico que les diera un sentido. Creo que este es el fallo de muchos estudios (incluido el nuestro): Se promueve más el almacenamiento de datos, nombre, cifras y argumentos preestablecidos en detrimento del pensamiento crítico y lógico.

    • Javier Trujillo
      20 noviembre, 2014

      Hola Paco:

      Muy de acuerdo con lo que comentas, la verdad es que poco o nada tengo que añadir. ¿Cómo valoras la manera en que estamos incorporando las tecnologías diagnósticas?

      Muchas gracias por leer el blog y especialmente por animarte a comentar.

      Saludos
      Javier

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Esta entrada fue publicada el 19 noviembre, 2014 por en Razonamiento Clínico.

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