Fisioterapia y Fútbol

Fisioterapia Brain-On by Javier Trujillo

Tendinopatía Rotuliana

Los lectores habituales del blog  saben que no encontarán en mis entradas una descripción amplia y completa de ningún tema en concreto. La anatomía, biomecánica, fisiopatología y exploración ya se encuentran ampliamente difundidas en la bibliografía existente. En la linea habitual quisiera destacar ciertos aspectos quizás poco conocidos, de utilidad clínica e invitar a la reflexión y al razonamiento clínico.

En general cuando hablamos de rodilla las lesiones calificadas etiológicamente como por “sobreuso” son las más complicadas de diagnósticar. El diferencial se traduce en una conclusión incierta. Es difícil objetivar.

Por el contrario, las lesiones traumáticas son relativamente fáciles de diagnosticar: una inestabilidad, una lesión meniscal…

Esta circunstancia se acentúa a la luz de la evidencia, cuando nuestras pocas convicciones sobre referencias diagnósticas se tambalean. Estas son algunas de las “verdades” clínicas en las que nos basábamos para establecer el diagnóstico de tendinopatía rotuliana:

– Dolor a la palpación en el polo inferior de la rótula o cuerpo del tendón rotuliano, incluso en su inserción tibial.

– Inflamación del tendón rotuliano

– Debilidad y dolor a la extensión activa de la rodilla

– Desde el punto de vista funcional: dolor al subir o bajar escaleras y al agacharse

– Las pruebas de imagen confirman el diagnóstico

¿Son ciertas estas conclusiones? ¿Estos hallazgos son suficientes para el diagnóstico?

La respuesta para mi es: No

Diagnóstico según la evidencia actual

– El dolor a la palpación en el polo inferior de la rótula esta siempre presente en pacientes con tendinopatía rotuliana, pero los estudios revelan que este hallazgo también es posible en ausencia de síntomas, por lo que no se puede considerar determinante en el diagnóstico ni como indicador de la evolución del paciente. De hecho, muchos pacientes con tendinopatía rotuliana presentan dolor a la palpación del polo inferior de la rótula en la extremidad asintomática. De manera habitual también (esta afirmación es solo la experiencia clínica del autor de este blog) cuando el paciente deja de tener síntomas y afectación funcional el dolor a la palpación en el polo inferior de la rotula persiste, por lo que es importante informar al paciente de que este hallazgo no está asociado a patología del tendón.

– Existe una intima relación entre las estructuras anatómicas existentes en la rodilla, de ahí la importancia del razonamiento clínico en este tipo de pacientes. En cuanto al dolor, suele estar mejor localizado en la tendinopatía rotuliana que en el síndrome de dolor femoropatelar (dolor difuso). Además la sobrecarga mecánica es clave en el desarrollo de problemas en el tendón, de manera que si se trata de un deportista podemos inclinarnos a pensar en este problema y si es una persona que no practica deporte es más probable una causa femoropatelar, no obstante ambos problemas pueden coexistir.  Más complicado es diferenciarlo de las molestias causadas por la grasa de Hoffa, tanto es así que existe evidencia de que un aumento del tamaño de la grasa de Hoffa es un signo de tendinopatía rotuliana, en mayor medida que otros indicadores que clásicamente hemos asociado a este problema como la longitud del tendón rotuliano o la mala alineación de la rótula (correlación no significativa estadisticamente hablando).

– En cuanto a las pruebas de imagen, muestran de manera excelente hallazgos relacionados con tendinopatía, pero debe existir una correlación clínica, es decir, los hallazgos deben concordar con el cuadro clínico del paciente. Prueba de esto es que los estudios muestran que pueden existir hallazgos radiológicos anormales en ausencia de síntomas. De esto podemos concluir que las pruebas de imagen por si solas no son útiles ni determinantes en el diagnóstico.

– No existe relación entre los hallazgos radiológicos y la severidad de los síntomas.

De aquí surge una pregunta obligada, si existe poca correlación entre los hallazgos radiológicos anormales y la sintomatología ¿es tan importante el tratamiento dirigido a la estructura del tendón?  Probablemente depende del caso, especialmente de la cronicidad del mismo, les remito al siguiente estudio como fuente de reflexión y planteamiento de hipótesis.

En la línea habitual, me gustaría presentarles a aquellos que no la conozcan, una herramienta validada y útil, el test de squat monopodal en declíve. A diferencia de otros test funcionales tiene una mayor capacidad de aislar la acción del cuadriceps durante el squat monopodal. El plano inclinado (25º) coloca el pie en una posición de flexión plantar, así los gemelos se encuentran en acortamiento reduciendo su papel en el control excéntrico durante la flexión de rodilla. Facilita el mantenimiento del tronco en una posición erguida, de manera que se minimiza la acción del glúteo. De esta manera se maximiza la carga en los extensores de la rodilla facilitando la obtención de datos relacionados con el dolor (localización, intensidad, ROM en el que aparece) y eliminando posibles interferencias que compliquen el diferencial. Además es una excelente herramienta de reevaluación. A los 15º de flexión la tensión en el tendón rotuliano aumenta un 40% mientras que el momento de fuerza en el tobillo y la cadera decrece, si añadimos un peso de 10kg hay un aumento del 23%, por lo que clínicamente podemos progresar en el tratamiento aumentando la carga. A partir de los 60º las fuerzas aumentan en mayor medida en la articulación femoropatelar respecto al tendón, por lo que en esta angulación pierde efecto terapéutico sobre el tendón y podría estar contraindicado en pacientes con problemas en dicha articulación

Implicaciones clínicas del “single-leg decline squat”

– Se trata de una herramienta versatil, de utilidad tanto en el diagnóstico como en el tratamiento.

– Permite aislar la acción del cuadriceps en el control excéntrico de la flexión de rodilla y por lo tanto focalizar la carga en el tendón rotuliano. Además nos permite evidenciar una auténtica debilidad del músculo cuadriceps.

– La aparición de dolor entre 15º a 30º grados de flexión es indicativo de tendinopatía rotuliana mientras que a partir de los 60º la carga mecánica se centra en la articulación femoropatelar y el dolor se asocia a dicha estructura.

– Nos permite regular la carga de trabajo de manera específica jugando con dos variables, el plano inclinado (0º a 25º) y la adición de peso durante la realización de ejercicios excéntricos (uno de los tratamientos de elección en tendinopatías)

Tratamiento

-No existe evidencia concluyente respecto al tratamiento, lo que si parece claro es que el paradigma inflamatorio (REST) no es acorde con la realidad. El cuadro degenerativo y la dificultad en la regeneración que sustentan los estudios parece más loable aunque aún así la evidencia en el tratamiento sigue siendo relativamente pobre.

-La rodilla al ser una articulación intermedia entre la cadera y el tobillo hace que merezca la pena explorar el conjunto de la extremidad inferior. En esta línea podemos analizar la capacidad de absorción de impactos y ver que tipo de problema existe al respecto. Acorde a este punto, necesariamente debo remitirles a la entrada sobre la importancia de la dorsiflexión del tobillo.

– Al ser un problema que afecta principalmente a deportistas el control de la carga mecánica puede ser determinante en la mejora del cuadro

Espero los comentarios para seguir aprendiendo y enriqueciendo esta entrada con sus aportaciones

Bibliografía

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22092832

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21635562

http://nucre.com/Artigos%20-%20Joelho/Conservative%20Tendinopathy.pdf

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2658963/

Acerca de Javier Trujillo

Fisioterapeuta, administrador del portal Fisioweb y autor del blog Fisioterapia y Fútbol

17 comentarios el “Tendinopatía Rotuliana

  1. iMAM
    7 diciembre, 2012

    Javier, respecto al single leg decline squat: ¿hay datos electromiográficos respecto a la minimización del trabajo de tríceps sural y glúteo, o es simple análisis de acortamiento=menos trabajo?

    • Abraham Jorge Chinea
      7 diciembre, 2012

      iMAM, he buscado un poco más acerca de esta variación del squat y he encontrado un par de artículos (unos cuantos gratuitos) pero no he tenido tiempo de comprobar si en alguno de ellos habla específicamente de la actividad electromiográfica del tríceps sural:

      http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22decline%20squat%22

      Saludos

    • Javier Trujillo
      7 diciembre, 2012

      Hola iMAM:

      En el estudio que cito en la entrada, el análisis se basa en el cálculo del momento de fuerza en la articulación, asumiendo que al reducir el momento en cadera y tobillo se reduce la implicación del glúteo y el gastrocnemio. En este estudio no hay análisis electromiográfico porque asumen que ya hay estudios que demuestran que la fuerza que desarrolla un músculo va en relación con su longitud y que dicha longitud depende de la posición articular. En concreto citan estos estudios los cuales no he tenido tiempo de revisar detenidamente:

      http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16377214

      http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14962779

      http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7334036

      De manera que en mi opinión fisicamente se puede demostrar que esta modalidad de squat aumenta la carga sobre el tendón rotuliano pero está por verificar mediante electromiografía la reducción de la contracción de gastrocnemio y gluteo, pero sospecho que en efecto la actividad se reduce. No obstante buscaré información.

      Saludos

  2. Fisiostyle
    7 diciembre, 2012

    Gran entrada!! Este tipo de patologías son duras de roer, pasa mucho tiempo y el deportista está que se sube por las paredes, por lo menos la experiencia que yo he tenido es esa.
    Me encanta cuando los fisios nos documentamos porque cada día me doy más cuenta que con los criterios clínicos clásicos, siempre hay detalles que nos pueden conducir al error, por ello gracias por ponernos al día tan rápido como es leer tu entrada!
    Una pregunta al respecto, que piensas de la grasa de Hoffa, siempre está metida en un montón de síndromes clínicos de la rodilla, tienen algún tratamiento especifico? dejas que por si sola se desensibilice? Que opinas Javo?

    Saludos Javo, me encanta tu blog!

    • Javier Trujillo
      18 diciembre, 2012

      Hola Samuel:

      Lo de la grasa de Hoffa si me permites la licencia lo dejamos para un futuro. Te adelanto que lo que hago actualmente está muy en la línea McConnell como dice Albert en su comentario y alguna cosilla más.

      Saludos

      P.D: Me encanta la línea de tú blog, ánimo con ese trabajo

  3. Albert
    7 diciembre, 2012

    Muy interesante y de acuerdo contigo. El squat da muy buenos beneficios en tendinopatia y los estudios lo verifican. Sobre la Hoffa, también me gustaría saber si hay tratamiento especifico para el. Pero para diferenciar hoffa de tendon en el dolor lo puedes diferenciar en palpación. Si al palpar la zona mas central molesta, le pides al paciente una contracción de cuadriceps. Si sigue doliendo en palpación queda claro que es tendinopatia, si en el caso de no dolor en la zona con la contracción, será hoffa, ya que el tendon en contracción del musculo protege la zona y evita el dolor en hoffa.

    Otra cosa que me enseñaron con mc connell fué que muchas veces la rotula se encuentra con AP tilt, con el polo inferior mas posteriorizado de lo normal, creando mas fricción y dolor en la zona tendinosa. Una corrección rotuliana + trabajo excentrico da muy buenos resultados.

    Gracias, a ver si estas de acuerdo conmigo o lo debatimos.

    @arteta_05

    • Javier Trujillo
      18 diciembre, 2012

      Hola Albert:

      Ya se que siempre te hago lo mismo pero… ¿qué te parece si retomamos el debate en un futuro cuando escriba una entrada dedicada a la grasa de hoffa? En esta entrada y la de SDFP ya doy algunas pistas al respecto pero me gustaría ampliar mis conocimientos actuales con una revisión más exhaustiva de la literatura y poder ofrecer datos más rigurosos.

      Muchas gracias

  4. Paco Garcia F
    7 diciembre, 2012

    Hola a todos!
    Muy interesante la entrada y los comentarios, voy a limitarme a felicitarte y a agradecer las “molestias” que te tomas para ofrecer a tus lectores la mejor información posible.
    Saludos

    • Javier Trujillo
      18 diciembre, 2012

      Gracias Paco, ya sabes que esta es tú casa para lo quieras aportar.

      Saludos

  5. elefanteg85
    8 diciembre, 2012

    Muy buena entrada, Javo, y muy buenas referencias. Genial la masterclass de Jill Cook. En cuanto al squat unipodal en plano inclinado no me queda claro el valor diagnóstico para hacer el diferencial de SFP. Desde luego estresa más el tendón y de cara a los excéntricos es interesante, pero ¿hasta que punto un SFP no dolerá entre 15 y 60º del squat unipodal en plano inclinado?. Aunque no sea muy específico sin duda ayuda junto al resto de signos y síntomas clínicos.

    Me alegra ver que se mueve el blog. Es de mis favoritos.

    Un abrazo

    • Javier Trujillo
      18 diciembre, 2012

      Hola Elefenteg85:

      Como bien dices esta herramienta ayuda junto con el resto de signos y síntomas clínicos, suma a toda la exploración para conseguir mediante el razonamiento clínico llegar a un diagnóstico.

      En pacientes con un SDFP evidente esta modalidad de squat no es interesante en el diagnóstico, pero si en la recuperación funcional. Sin embargo, en cierto perfil de pacientes, por ejemplo aquellos cuya sintomatología es difícil de reproducir en la consulta, por ejemplo en un deportista cuyo dolor se desencadena durante la exigencia de la competición este test nos puede ser de bastante utilidad puesto que es posible que no haya dolor en el squat hasta pasar de 60º o, que necesitemos hacer varias repeticiones para desencadenar los síntomas y estos solo aparezcan a partir de dichos grados.

      Al final, los test diagnósticos nos dan a los clínicos más información que el simple positivo a negativo, podemos valorar la fuerza, los movimientos compensatorios, los síntomas o sensaciones que refiere el paciente y debemos dejar una puerta abierta a realizar variantes que pueden marcar la diferencia. No voto por aleatorizar, sino llegar al máximo rigor existente, tener un sustrato teórico potente que nos de la posibilidad, cuando la evidencia no da más de sí, de poner en marcha el razonamiento clínico y adaptar la exploración a cada paciente y sus circunstancias. En este sentido el “Single Leg Decline Squat” me parece una herramienta, como dije en la entrada, muy versátil. Tanto es así que la primera vez que vi este test en directo fue en 2009, en un taller con la propia Jill Cook como profesora. Trató una paciente en directo (como anécdota no puedo resistirme a contar que la paciente era Diane Lee) y el problema que presentaba era una tendinopatía aquílea. La teoría de Jill Cook era que este tipo de lesiones se producen en personas con debilidad de cuadriceps, teniendo un control excéntrico pobre de la flexión de rodilla por lo que el gastrocnemio se ve obligado a participar en este movimiento. Jill Cook invitó a Diane a hacer un single leg squat en plano horizontal, lo cual le generó dolor, sin embargo no se apreciaba debilidad muscular. Luego le invitó a repetir el mismo test en un plano inclinado y sorpresa, el dolor desapareció… pero sin embargo el control de la flexión de rodilla era pobre, se apreciaba de manera visible temblor y con un par de repeticiones la fatiga era evidente. Jill utilizó un test descrito a priori para la tendinopatía rotuliana con el objetivo de evidenciar una debilidad del cuadriceps y provocar un cambio en el dolor. Esto es razonamiento clínico puro y duro, es utilizar la información que te da un test más allá del positivo o negativo, es versatilidad… es Fisioterapia.

      Desde entonces es un test que utilizó con resultados satisfactorios no solo en pacientes con tendinopatía rotuliana, sino en aquellos con tendinopatía aquílea o con sobrecargas de repetición del gastrocnemio.

      Después de todo este rollo no tengo claro si he conseguido transmitir la idea que quería o todo lo contrario..

      Un abrazo amigo, gracias por leerme, sabes que yo también sigo tú blog con interés.

  6. Loitzun Izaola
    21 diciembre, 2012

    Javi muy muy buena entrada.
    Quisiera que te pusieses en contacto conmigo via e-mail para comentarte un par de cosas. Cuando puedas, sin prisa.
    loitzunia@hotmail.com

    • Javier Trujillo
      21 diciembre, 2012

      Gracias, eso está hecho, mira la bandeja de entrada de tú correo electrónico.

      Saludos

  7. Álvaro
    8 enero, 2013

    Felicidades Javi!!! Una maravilla de entrada, como todas las demás!! El párrafo donde relatas la experiencia con Jill Cook y Diane Lee es sin lugar a dudas uno de esos momentos por los que tantos de nosotros nos sentimos orgullosos de nuestra profesión!!! Muchísimas gracias por la labor tan altruista que haces de verdad, tu blog es muy muy didáctico y muy resulta muy fácil de trasladar a la práctica clínica diaria lo que aquí se aprende. Espero que estés muy orgulloso de tu trabajo porque no es para menos.
    Aún no nos conocemos pero espero poder felicitarte en persona en futuro próximo.
    Un saludo para tí y para Loi, Rubén y el resto de compañeros que andan por aquí siguiéndote también!!

    • Javier Trujillo
      9 enero, 2013

      Hola Álvaro:

      Efectivamente este es un blog eminentemente clínico, a veces me salgo un poco del “tiesto”, pero en general me inclino por que todo tenga un sentido práctico y útil. Mi realidad diaria es el paciente, así que el tiempo que paso en la red es mayoriatariamente buscando respuestas para resolver el reto diario y como siempre al final más que respuestas lo que surgen son más preguntas, yo encantado. De manera que una de las cosas que busco es que a los lectores les pase lo mismo, que les surjan más preguntas.

      Te agradezco de corazón que visites el blog y especialmente que dediques un momento a dejar un comentario.

      Un saludo

  8. agustin
    19 abril, 2015

    Excelente informacion..este tema me esta interesando para realizar mi tesis. si pueden recomendarme bibliografia se los agradeceria mucho saludos desde argentina

  9. Javier Trujillo
    23 abril, 2015

    Hola Agustín:

    Al final de la entrada tienes algunas referencias. Sobre decline squat:

    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22decline%20squat%22

    Saludos y gracias por tu comentario

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Esta entrada fue publicada el 7 diciembre, 2012 por en Rodilla.

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