Fisioterapia y Fútbol

Fisioterapia Brain-On by Javier Trujillo

Crioterapia en la Fase aguda: ¿Si o No?

La crioterapia, a pesar de ser un elemento básico en el arsenal terapéutico del Fisioterapeuta, sigue siendo motivo de duda y controversia en lo que a sus efectos fisiológicos y terapéuticos se refiere. Realmente existe mucha confusión. Este post no será un texto descriptivo, pedagógico, sobre el frío y sus diferentes modalidades de aplicación. La idea es centrarnos en la aplicación durante la fase aguda, donde existe más controversia y versar acerca de los efectos fisiológicos y clínicos de la crioterapia en el contexto del razonamiento clínico y desterrar algunos mitos, clásicos y contemporáneos.

Clásicamente se creía que la crioterapia era antiinflamatoria y analgésica, factores que entonces eran considerados virtudes terapéuticas. Inicialmente la percepción que teníamos de la inflamación era la de un proceso negativo que había que combatir a toda costa. Ese concepto a cambiado, la visión actual la contempla como un proceso homeostático del organismo, tanto es así, que en problemas crónicos el Fisioterapeuta reagudiza el cuadro provocando una inflamación analítica, localizada, con el fín de regenerar el tejido y mejorar su calidad. Este cambio de pensamiento acerca de la inflamación a llevado a muchos profesionales a desaconsejar el uso de crioterapia ya que consideran que detiene el proceso inflamatorio, incapacitando al tejido para su autocuración. Este último pensamiento es el que me han transmitido en los últimos tiempos muchos compañeros.

Como siempre en Fisioterapia, una ciencia médica, la cantidad de variables es tal que las verdades absolutas no existen. Solo podemos aspirar a la aproximación, a estar lo más cerca posible, pero nada más. Así, para aproximarnos un poco a nuestro objetivo, que es ofrecer un tratamiento óptimo, debemos analizar ciertos factores que a mi juicio no siempre se tienen en cuenta:

  1. ¿Que dicen los estudios respecto a los efectos del frío en el organismo?
  2. ¿Que recomiendan las GPC (Guías de Práctica Clínica)?
  3. ¿Cuales son las particularidades de los tejidos en los que aplicaremos el frío?

¿Cuál es mi pensamiento?

Creo que existe confusión respecto a los efectos del frío y sobretodo con que fin terapéutico se aplica, es decir, con que objetivo: detener la inflamación, producir analgesia… o por qué no se debe aplicar: para no detener la inflamación… no interferir en la homeostasis…

¿Por qué hablo de confusión? El punto en común es que muchos siguen creyendo que la crioterapia es antiinflamatoria, en base a esto existen dos posturas;

  • Los que la aplican con fines antiinflamatorios porque a su juicio la inflamación es negativa
  • Los que no la aplican porque piensan que el frío detiene la inflamación y ven a esta como un proceso positivo

Ambos son pensamientos diferentes pero con un punto en común, la crioterapia como agente que combate la inflamación. Pero existe otro punto en común, el protagonismo de la inflamación dejando en segundo plano factores como la hemorragia, el edema, la lesión hipóxica secundaria, el dolor y las particularidades fisicoquímicas del tejido lesionado.

Ante esto me surgen dos preguntas:

¿Es la inflamación la única protagonista?

¿La crioterapia tiene efectos antiinflamatorios?

Tratemos de arrojar un poco de luz:

 ¿Cuales son los efectos de la crioterapia? Veamos que dicen los estudios:

  • Reduce el edema
  • Disminuye el dolor
  • Reduce el metabolismo celular, con lo cual la demanda de oxígeno es menor y por consiguiente se reduce la lesión hipóxica secundaria.
  • Reduce la propagación de la lesión microvascular, impidiendo la destrucción leucocitaria de los tejidos.
  • Reduce el espasmo muscular
  • No existe ninguna evidencia de que la crioterapia detenga la inflamación, solo tiene capacidad para atenuar este proceso, lo cual terapeuticamente es interpretado en los estudios como algo positivo, puesto que impide la destrucción masiva del tejido por parte de los leucocitos.

En el supuesto que consideraramos la atenuación de la inflamación como un aspecto negativo (que no lo es), en términos globales, la aplicación de crioterapia seguiría siendo recomendable por sus beneficios, ya que existen otros factores importantes a tener en cuenta, ya citados anteriormente.

Una vez claros estos conceptos, debemos saber por que aplicamos crioterapia.

  • Reducir el edema: menos dolor, menos inhibición muscular, menos lesión hipóxica secundaria. menos hipomovilidad, menos fibrosis, menos riesgo de síndrome compartimental.
  • Analgesia: el frío inhibe la transmisión nociceptiva. Movilización precoz en parámetros de seguridad
  • Inhibición muscular: el frio reduce la inhibición refleja provocada por el dolor, el edema o causas artrogénicas, lo cual normaliza la función muscular más rápidamente,
  • Minimizar la desmesurada destrucción del tejido por los leucocitos
  • Reducir el espasmo muscular
  • Evitar la lesión secundaria, es decir, la extensión de la lesión.

Todas estas capacidades tienen un fín común, fomentar la movilización temprana y la recuperación de la función.

Independientemente de los aspectos fisiológicos, desde el punto de vista clínico; ¿Qué dicen las GPC (guías de práctica clínica)?

Si estudiamos las GPC para las condiciones musculoesqueléticas, en todas recomiendan el uso de crioterapia en fase aguda. Es algo a tener muy en cuenta.

¿Qué es la lesión secundaria?

Es la lesión de las células sanas tras la lesión primaria. Existen dos tipos:

  1. Lesión enzimática secundaria: Los lisosomas de las células lesionadas liberan enzimas cuyo objetivo es digerir los restos celulares que pueden además destruir la membrana de las células sanas.
  2. Lesión Hipóxica Secundaria: Es un desajuste metabólico secundario al déficit de oxígeno, surge una acidosis celular y la ruptura de la membrana, de ella se liberan enzimas lisosomiales, así, nuevos residuos se agregan al hematoma.

¿Cuando aplicamos frío, debemos tener en cuenta las particularidades de cada tejido?

Algunos Fisioterapeutas argumentan que la efectivad de la crioterapia depende del tipo de tejido, fundamentalmente de su vascularización. Los tejidos poco vascularizados tienen menor capacidad de regeneración (tendones y ligamentos) que aquellos más vascularizados (músculo). Así, si aplicamos frío en los tejidos poco vascularizados reducimos su metabolismo y añadimos un plus de dificultadad a la regeneración tisular. En mi opinión tienen razón parcialmente, pero en el computo global la crioterapia gana, puesto que hay que valorar otros aspectos como el dolor, el edema, la lesión hipóxica secundaria y la inhibición muscular. Con dolor, edema e inhibición muscular una movilización temprana; indispensable para la correcta regeneración del colágeno, se ve seriamente dificultada. Además la lesión podría aumentar debido a la hipoxia secundaria. Recordemos que el estímulo para regenerar el colágeno es mecánico y el ligamento/tendón es básicamente agua y colágeno, así que poner los medios necesarios para someter a ese ligamento/ tendón a tensiones mecánicas terapéuticas es una prioridad. ¿Qué piensas tú?

La evidencia muestra que la crioterapia es útil para combatir la inhibición muscular artrogénica, esto es especialmente útil en el síndrome de dolor femoropatelar, donde existe una inhibición del Vasto Medial Oblícuo causada por el aumento de la presión intrarticular debido al edema sinovial.

 Conclusiones

La crioterapia se aplica con el fin de limitar/reducir:

  • La lesión secundaria
  • Edema
  • Dolor
  • Espasmo muscular

Favorecer:

  • La movilización precoz
  • La activación muscular cuando esta se encuentra inhibida de manera refleja

Cuando la crioterapia no funciona, habitualmente es por un error conceptual en su aplicación por parte del Fisioterapeuta, es decir, en ese paciente, en ese momento en concreto, la crioterapia no estaba indicada o no era la opción más eficaz. En definitiva, un error en el razonamiento clínico.

Afr J Med Med Sci. 1999 Sep-Dec;28(3-4):195-8.

Effects of cold application on isometric strength and endurance of quadriceps femoris muscle.

Sanya AO, Bello AO.

SourceDepartment of Physiotherapy, College of Medicine, University of Ibadan, Ibadan, Nigeria.

Am J Sports Med. 2007 Jan;35(1):93-102. Epub 2006 Dec 1.

Prolonged superficial local cryotherapy attenuates microcirculatory impairment, regional inflammation, and muscle necrosis after closed soft tissue injury in rats.

Schaser KD, Disch AC, Stover JF, Lauffer A, Bail HJ, Mittlmeier T.

Source

Center of Musculoskeletal Surgery, Charité-University Medicine Berlin, Germany. klaus-dieter.schaser@charite.de

J Trauma. 2006 Sep;61(3):642-9.

Local cooling restores microcirculatory hemodynamics after closed soft-tissue trauma in rats.

Schaser KD, Stover JF, Melcher I, Lauffer A, Haas NP, Bail HJ, Stöckle U, Puhl G, Mittlmeier TW.

Source

Center of Musculoskeletal Surgery, Department of Trauma and Reconstructive Surgery, Charité-University Medicine Berlin, Campus Virchow, Berlin, Germany. klaus-dieter.schaser@charite.de

J Athl Train. Jan-Mar; 37(1): 25–31. CID: PMC164304opyright © 2002, National Athletic rainers’ Association, Inc.

Cryotherapy and Transcutaneous Electric Neuromuscular Stimulation Decrease Arthrogenic Muscle Inhibition of the Vastus Medialis After Knee Joint Effusion

J. Ty Hopkins,* Christopher D. Ingersoll, Jeffrey Edwards, and Thomas E. Klootwyk

Cryotherapy in Sport Injury Management

By  Kenneth L Knight

Acerca de Javier Trujillo

Fisioterapeuta, administrador del portal Fisioweb y autor del blog Fisioterapia y Fútbol

5 comentarios el “Crioterapia en la Fase aguda: ¿Si o No?

  1. Elefante
    2 noviembre, 2011

    Buena entrada, Javo:

    Me gustaría añadir que una de esas aplicaciones del frío en fases agudas y subagudas para partes blandas es la criocinética que describe también Kenneth L. Knight, para la regeneración ligamentosa y recuperar movilidad como sugerías en la entrada vs hielo, compresión, inmovilicación y reposo que se sugiere todavía en algunas guías.

    Yo utilizo la criocinesiterapia en esguinces de tobillo agudo. La cinesiterapia mejor activa y aplicando el frió hasta que el hielo cumpla su función, ya no analgésica, sino anestésica.

    En cuanto a la particularidad del tejido, me parece recordar que había un artículo que sugería toallas frías mantenidas más tiempo que el hielo para disminuir la temperatura del músculo y obtenían mejores resultados que con hielo y además evitaban lesiones en la piel.

    Un saludo

    • handpassion
      2 noviembre, 2011

      Hola Elefante:

      Estamos en la misma onda en lo que a criocinética se refiere, yo la utilizo en los días en que se solapa la fase inflamatoria y proliferativa (4º a 7º día) con resultados muy positivos. En esta entrada he querido focalizar el protagonismo en el frío, sus efectos fisiológicos y aplicación clínica, para no dispersarme demasiado ya que las modalidades de aplicación como sabes es un tema muy extenso.
      En la criocinética, el protagonista no es el frío, es el movimiento. El frío en este caso es solo un medio para lograr una movilización precoz dentro de parámetros terapéuticos.

      Muchísimas gracias por el comentario y tu aportación

      Saludos

  2. Raquel_GM
    12 febrero, 2012

    Gracias por compartir con nosotros toda esta información.
    Me gustaría preguntaros qué metodo seguís? PRICES? 20′ – 2 horas… durante 48 horas?

    Creo que el debate es interesante. En mi último año de facultad tuve la suerte de encontrar a un buen profesor que nos mencionó algunas evidencias (muy resumidas):

    Knobloch (2007) explica que el efecto del frio sólo profundiza 8mm y a este nivel sí que es efectivo pero, a partir de aquí, solo hay transferencias de este. Tambien comenta que habría que aplicar frío intermitente , 3×10 minutos, porque entonces no se provoca hiperèmia sino quemada.

    Li et al (2007) cree que la inflamación es altamenta efectiva en una lesió y es necesaria y no tendríamos que parar este proceso con hielo porque es una consecuencia importante de la lesión. También cal tener en cuenta que la respuesta inflamatoria aguda puede durar hasta 2 semanas.

  3. javohandpassion
    23 febrero, 2012

    Hola Raquel_GM:

    En lo referente a que protocolo uso, desde el punto de vista de la evidencia, la respuesta es complicada, es más, no hay respuesta; no de manera genérica. Me explico, en esta entrada planteo intencionadamente algo muy general y a la vez muy concreto: ¿crioterapia en la fase aguda?. Pero en el contenido de la entrada puedes ver que quizás la particularidad de cada tejido (músculo, tendón, ligamento) así como la gravedad de la lesión juegue un papel importante en la modalidad de aplicación, . Lo único que te puedo responder desde el convencimiento es que sí, que apliques crioterapia en la fase aguda, pero si me pides tiempos de aplicación, frecuencia, etc, no te puedo responder desde la evidencia, honestamente depende de muchos factores. De hecho, el estudio que citas de Knobloch (2007) hace referencia al tendón de aquiles ¿es esto extrapolable a un músculo o ligamento? ¿Pautarías una dosimetría igual en un esguince de tobillo grado I que en un grado II? cada caso requiere un razonamiento clínico y una búsqueda bibliográfica propia.

    Lo de no aplicar crioterapia para no detener la inflamación para mi está fuera de todo debate. La crioterapia no detiene la inflamación, como mucho la atenúa, previene una inflamación desmesurada. De hecho me estoy planteando ultimamente si los Fisioterapeutas disponemos realmente de alguna herramienta antiinflamatoria. Si la inflamación es buena o no, creo que es un debate que debemos comenzar a plantear aparte, fuera del contexto de la crioterapia. Me encantaría escribir un día acerca de la inflamación puesto que hay demasiadas cosas que me cuestiono y me gustaría conocer vuestras opiniones al respecto. Creo que nos tenemos que plantear los efectos de la inflamación más allá del tejido musculoesquelético. ¿Que pasa a nivel central? ¿respuestas inmunológicas? ¿favorece la sensibilización central? quizás todo eso sea más importante que los efectos locales.

    Espero haber respondido adecuadamente a tús preguntas y deseo que te hayan surgido más

    Saludos

  4. alvarotrave
    28 marzo, 2013

    Buenas noches!!

    No habia oido hablar de la corriente que se opone a usar hielo para no interrumpir el proceso inflamatorio, y realmente en la literatura como bien afirmas no se encuentra en ningún caso que la aplicación de hielo detenga este proceso. Lo que si se observa de manera clara es una gran reducción del dolor y del edema. Por ello, en fase aguda yo siempre lo consideraría esencial. Un problema que he encontrado en la literatura científica es que la mayoría de estudios tratan de la aplicación de frío tras intervención quirúrgica, y no he encontrado estudios de su aplicación tras contusión (necesitaríamos más investigaciones en este sentido)

    Me surge una duda que me gustaría poner en común. En muchos casos se aplica crioterapia y despues se produce una reincorporación inmediata a la actividad, en la mayoría de casos se usa para redicir el dolor de una contusión o un leve esguince (aunque en otras su uso es discutible, cuando se aplica encima de la media, con la espinillera puesta…) ¿Podría la aplicación del frío alterar el sistema propioceptivo predisponiendo a sufrir una lesión? ¿usais la crioterapia u otros medios analgésicos/antiinflamatorios a pie de campo?

    Otra entrada magnífica!!

    Saludos

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Esta entrada fue publicada en 2 noviembre, 2011 por en Off topic y etiquetada con , , , , , , , , .

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