Fisioterapia y Fútbol

Fisioterapia Brain-On by Javier Trujillo

Importancia de la dorsiflexión del tobillo

En entradas anteriores hemos comentado someramente como una reducción de la amplitud en la dorsiflexión del tobillo puede contribuir a la aparición del Síndrome de Dolor Femoropatelar. Solo por eso ya debería ser objeto de estudio en todos nuestros pacientes con dolor en la rodilla pero es que no solo es eso…hay más.

– Aumenta el riesgo de sufrir lesiones del LCA

– Predispone a la tendinopatía rotuliana

– Está relacionado con la aparición de Osgood Slater

– Asociado a la aparición de tendinopatía aquílea

– Contribuye a la aparición de fascitis plantar

Un amplitud normal de flexión dorsal del tobillo contribuye a absorber las fuerzas ascendentes cuando el pie contacta con el suelo, una amplitud reducida minimiza esa capacidad de absorción, sobrecargando las estructuras citadas anteriormente y contribuyendo a mecanismos lesionales. Cuando la dorsiflexión es reducida la flexión de la rodilla también, con lo que su capacidad para absorber las fuerzas también se ve reducidad al igual que su biomecánica normal.

El desplazamiento anterior de la tibia sobre el astrágalo (dorsiflexión en CCC) es un movimiento fundamental en cualquier actividad funcional, (caminar, correr, saltar, agacharse) si este movimiento está limitado el cuerpo tiene que desarrollar diferentes estrategias para compensar esta carencia:

  • Despegue prematuro del talón durante la marcha
  • Marcha en puntillas, el paciente no contacta el talón en el suelo
  • En la fase de estancia de la marcha el paciente realiza hiperextensión de rodilla
  • Realiza la dorsiflexión en articulaciones distales a la talocrural
  • Durante la maniobra de squat (sentadillas) la limitación del flexión dorsal del tobillo se manifiesta con una elevación del talón del lado afectado

La observación de estas compensaciones es de utilidad en el diagnóstico.

¿Qué síntomas pueden presentar estos pacientes?

  • Dolor en el talón y en la planta del pie
  •  Sobrecarga/ dolor en gastrocnemio, tendón de aquiles y bursa
  • Dolor en el tibial anterior
  • Dolor en la cara anterior del tobillo

Ahora que está clara la importancia de evaluar este factor… ¿Por qué ocurre?

  • Acortamiento muscular: Gastrocnemio, tibial posterior, flexor común de los dedos y flexor largo del primer dedo.
  • Retracciones capsulares o ligamentosas: cicatrices, esguinces de tobillo no tratados o no adecuadamente tratados.
  • Malposicionamiento articular o trastorno de los movimientos accesorios
  • Impingement anterior del tobillo

¿Como evaluarlo?

Soy partidario de que los test de valoración deben ser lo más funcionales posible, por lo que una manera de valorar una dorsiflexión limitada es el Lunge Test.  Se realiza en carga, el paciente se coloca con la pierna a valorar adelantada una distancia de un pie con respecto a la otra pierna. Se trata de que el paciente acerque su rodilla a la pared sin levantar el calcáneo del suelo. Se mide la distancia máxima a la que es capaz el paciente de tocar la pared con la rodilla sin levantar el talón. Si esta distancia es inferior a 10 cm (desde la pared al primer dedo) o el angulo entre la superficie anterior de la tibia y la vertical es inferior a 35-38 grados se considera que el ROM es reducido.  Mi recomendación particular es realizar siempre una comparación con la extremidad contralateral.

 Como hemos dicho, existen diferentes causas por las que el paciente puede presentar una limitación de este movimiento. ¿Cómo hacer un diferencial?
 Evidentemente, lo que expondré a continuación son algunos aspectos relevantes relacionados con la exploración; pero estos deben ser entendidos en el contexto de un anamnesis riguroso ya que un simple test no nos proporciona la información necesaria para determinar un diagnóstico.
 Una vez hayamos realizado el Lunge test y tengamos una medida objetiva sobre la amplitud de la dorsiflexión, repetiremos el test, pero con la siguiente variante:
  1.  Realizaremos de manera manual una extensión del primer dedo y solicitaremos que el paciente inicie el test. Si la amplitud de dorsiflexión es inferior al primer test o el paciente presenta sintomatología dolorosa podemos pensar que el flexor largo del primer dedo puede tener relevancia en la reducción del movimiento.
  2. Repetiremos la maniobra anterior, pero esta vez extenderemos manualmente del segundo al quinto dedo, poniendo en tensión el flexor común de los dedos. Si el movimiento está limitado o aparece dolor, el flexor común de los dedos podría tener implicación en el cuadro.
  3. Si ninguna de las maniobras anteriores produce cambios, la limitación podría ser debida a un acortamiento del gastrocnemio, malposicionamiento articular o impingemnt anterior. Si no existe dolor, practicamente seguro podemos descartar el impingemnt, lo cual nos plantearía un diferencial entre los dos primeros. En este punto debemos ser muy clínicos, ralizaremos un reposicionamiento articular y testaremos si la dorsiflexión aumenta, si es así esta podría ser la causa. En caso contrario se tratara de un acortamiento del gastrocnemio, lo cual es interesante constatar mediante otras pruebas que evidencien este acortamiento, por ejemplo una flexión anterior de tronco.
  4. En ocasiones el paciente tiene una dorsiflexión muy limitada y dolorosa, con lo cual realizar el test de Lunge no es demasiado interesante, así que recomiendo utilizar la siguiente variante: colocaremos al paciente sobre la camilla en posición de caballero, con la pierna a valorar adelantada. Los dedos deben sobresalir en su totalidad por la parte anterior de la camilla. Solicitaremos al paciente la misma maniobra que durante el test de Lunge mientras mantenemos manualmente una flexión plantar del primer dedo (acortamiento del flexor largo del primer dedo), si esto reduce los síntomas y aumenta la amplitud del movimiento… está claro ¿no? Repetiremos el test pero realizando una flexión del segundo a quinto dedo y valoraremos los mismos parámetros.
  5. Si el paciente tiene dolor y ningúno de los test anteriores es de utilidad y además tiene antecedentes traumáticos, hay que valorar la posibilidad de un síndrome de impingemnt anterior del tobillo. Eso es ya otro cantar, objeto de futuras entradas de este blog.
 Si queremos evidenciar de manera global la influencia de una limitación de la flexión dorsal del tobillo en la dinámica del miembro inferior, recomiendo realizar un Lateral Step Down, donde una limitación de este movimiento provocará una rotación medial de la rodilla y una pronación del pie, ambos factores determinantes en el dolor femoropatelar

Parece que esta alteración es digna de ser introducidad de manera sistemática en nuestros protocolos de valoración global debida a su evidente influencia en transtornos tanto locales como a distancia. En muchos pacientes puede ser la clave, la piedra angular del tratamiento.

¿Cómo tratarlo?

Con lo que ya sabemos seguro que todos tienen ya en mente posibles estrategias de tratamiento, mi aportación particular sobre el tratamiento de esta disfunción está en camino, en próximas entradas publicaré algunas formas de recuperar el movimiento normal.

Bibliografía

Low Range of Ankle Dorsiflexion Predisposes for Patellar Tendinopathy in Junior Elite Basketball Players: A 1-Year Prospective Study.

Backman LJ, Danielson P.

Am J Sports Med. 2011 Sep 14. [Epub ahead of print]

PMID:
21917610
[PubMed – as supplied by publisher]
Backman LJ, Danielson P.  Am J Sports Med. 2011 Sep 14. [Epub ahead of print]

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21917610

Med Sci Sports Exerc. 2011 Apr;43(4):706-13.

Dorsiflexion capacity affects achilles tendon loading during drop landings.

Whitting JW, Steele JR, McGhee DE, Munro BJ.
Ankle-Dorsiflexion Range of Motion and Landing Biomechanics
Chun-Man Fong, LAT, ATC; J. Troy Blackburn, PhD, ATC; Marc F. Norcross, MA, ATC; Melanie McGrath, PhD, ATC; Darin A. Padua, PhD, ATC

Acerca de Javier Trujillo

Fisioterapeuta, administrador del portal Fisioweb y autor del blog Fisioterapia y Fútbol

12 comentarios el “Importancia de la dorsiflexión del tobillo

  1. carles72
    15 marzo, 2012

    brillante exposición y bien documentada,soy de tu misma opinion referente a la ananmnesis funcional y el comportamiento clinico de la misma en dichas situaciones.
    Yo suelo utilizar como valoración tanto el deep squat como el hurdle step,ambos test me facilitan la observacion de dichas compensaciones.

    • javohandpassion
      15 marzo, 2012

      Hola Carles 72:

      Los test que comentas me parece que aportan una visión funcional que permite detectar, entre otras cosas, un problema relacionado con la dorsiflexión del tobillo. Me parecen muy buenas herramientas de valoración y ya te digo que el enfoque de movimiento funcional de Gray Cook me encanta.

      La valoración que propongo en esta entrada mediante el Lunge test permite objetivar el problema, bien en grados o en cm, lo cual para mi es un factor fundamental como instrumento de reevaluación y como feedback para el paciente. Además, con las variantes descritas podemos hacer una aproximación clínica hacia el origen del problema puesto que existen diferentes estructuras que pueden tener una cuota de responsabilidad el la limitación del movimiento.

      Cuando me plantee escribir esta entrada pensé en destacar lo poco, en mi opinión, que se tiene en cuenta este problema en la valoración funcional y lo importante que es tratarlo dado el factor de riesgo o contribuyente que supone para el desarrollo de otras lesiones a distancia.

      Saludos y muchas gracias por tú comentario

      • carles72
        15 marzo, 2012

        hoy mismo he tratado a una niña de 8 años con un diagnostico medico de su pediatra de esguince lateral interno y que lleva arrastrando un año.
        A la exploracion con diferentes test ortopedicos dan negativo referente a lesion ligamentaria.
        La niña lleva 4 dias sin apoyar el pie aunque este se resuelve con un ajuste articular anteriorizando la tibia y posteriorizando el astragalomientras realiza el movimiento en CCC en la posicion de caballero y es entonces cuando le explico a la niña que va a empezar a apoyar los 2 pies y descubrirá que no le duele (desensibilizacio´n central) explicandole que “ya ” no hay motivo para ello y que puede empezar a caminar con total normalidad,una vez superado el miedo ha empezado de forma progresiva a caminar sin cojera ni dificultad,si bien es cierto que no suele ocurrir la recuperación de forma espectacular,(mulligan lo denomina como pequeño milagro)también es cierto que los niños suelen responder a la desensibilización central de forma espectacular,la razón del exito ha sido el saber integrarlo desde una perspectiva biopsicosocial .

        Es un placer el poder encontrar fisioterapeutas como tú que le dan coherencia a sus tratamientos…

  2. Encarna
    15 marzo, 2012

    Muy interesante, también puede producir lumbalgia, yo he tenido dos casos que mejoraron ganando dorsiflexión

  3. amaiafisio
    21 abril, 2012

    Genial artículo. No conocía a Gray Cook. Muchas gracias!

    • javohandpassion
      22 abril, 2012

      Hola amaiafisio:

      Nuestra tendencia a realizar una exploración lo más funcional posible debe ir al alza puesto que nos da una visión más real del problema y orienta el tratamiento hacia una perspectiva funcional, con participación activa del paciente, ejercicio terapéutico y retos, en definitiva una perspectiva basada en el sistema de movimiento. En este tema Gray Cook es un referente, aunque muy enfocado al fitness, la metodología que ha desarrollado es muy interesante y aprovechable para los Fisioterapeutas. En esta misma línea, te recomiendo que sigas tambien a Craig Liebenson, aunque quiropráctico de formación, en la práctica es un amante de la reeducación funcional a través del ejercicio.

      Saludos y gracias por tú comentario

  4. roberto julio
    25 julio, 2012

    realmente espectacular, lo felicito, yo como medico la padezco y los kinesiologo muchas veces la minimizan

    • Javier Trujillo
      26 julio, 2012

      Gracias, me alegro que le haya gustado y sido de utilidad la información.

      Saludos

      Javier

  5. Pingback: Dorsiflexión del tobillo (Parte 1): Riesgo y evaluación | Buena Forma

  6. Pingback: Dorsiflexión de tobillo (Parte 2): Evaluación con LegMotion y ejercicios correctivos | Buena Forma

  7. Javier
    22 diciembre, 2014

    Hola, podría hacer alguna entrada sobre como tratar el impidgment anterior de tobillo?
    Gracias

    • Javier Trujillo
      23 abril, 2015

      Hola Javier:

      Pues no te prometo nada, los últimos años apenas tengo tiempo, lo siento. En caso de publicar algo te aviso pero a día de hoy no me puedo comprometer y aceptar peticiones.

      Saludos y gracias por leer el blog.

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Esta entrada fue publicada en 23 octubre, 2011 por en Tobillo y pie y etiquetada con , , , , , , , , , , .

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