Fisioterapia y Fútbol

Fisioterapia Brain-On by Javier Trujillo

Lesiones en los Isquiotibiales

IsquiotibialesSe trata de una región corporal realmente problemática para el futbolista cuya patología  se asocia sistemáticamente a la insuficiente flexibilidad de los mismos. A pesar de resultar ineficaces los programas de flexibilización se sigue insistiendo en esta cuestión y el deportista arrastra durante toda la temporada estos problemas e incluso se le invita a “convivir” y estirar continuamente ya que es la única manera de sobrellevarlo.

Creo que este grupo muscular merece un análisis un poco más detallado ya que su funcion es más compleja de la que clásicamente se le ha asignado. Obviaremos factores comunes a todas las lesiones musculares (sobrecarga, estrés, mala planificación de los entrenamientos y la competición, gestión deficiente de los esfuerzos por parte del deportista, etc) para centrarnos en aspectos más específicos de la fisiología de esta musculatura.

Inicialmente el deportista puede responder positivamente al tratamiento basado en la flexibilización y técnicas destinadas a reducir la hipertonía (masoterapia y otras técnicas neuromusculares). Pero en cuanto reanuda la actividad el problema persiste, con lo cual, desde un punto de vista clínico podemos pensar que el problema es más complejo que una falta de flexibilidad.

En estos casos probablemente estemos ante un deportista con una pelvis inestable.  El resultado, un patrón aberrante de estabilización pélvica, donde los isquiotibiales, que para nada se encuentran biomecánicamente en una posición idónea, tratan de estabilizar la pelvis; sobrecargando aún más sus “responsabilidades”. Digamos que es la gota que colma el vaso. Desde mi punto de vista y mi experiencia, en líneas generales, no se tiene demasiado en cuenta la estabilidad pélvica cuando valoramos la musculatura isquiotibial, siendo este aspecto muy probablemente la piedra angular de la resolución de un problema recidivante.

Como el objetivo de este blog es abordar las cuestiones en el contexto del fútbol analizaremos esta cuestion atendiendo a los factores inherentes a este deporte. Expondremos una serie de gestos deportivos que solicitan especialmente esta musculatura:

Arrancadas desde un ritmo lento e incluso de posición estática a sprint o carrera a máxima velocidad.

Postura semiflexionada dinámica mantenida (defensiva, prearrancada, etc): Conociendo el papel de esta musculatura en la estabilización de la rodilla en semiflexión es sencillo presuponer la gran solicitación a la que se ve sometida. En semiflexión de rodilla, la musculatura isquiotibial al insertarse a ambos lados de la rodilla, actua como unas riendas para controlar los momentos de rotación. A la vista está que un futbolista pasa muchos minutos en esta postura, ya que es la posición de partida más eficaz para pasar de estático a dinámico en el menor tiempo posible.

Apoyos monopadales en semiflexión (fintas)

Elevaciones de la pierna que estiran esta musculatura (cortes de balón y golpeos) en ambos casos se produce un alargamiento brusco de la musculatura, que en algunos casos puede sobrepasar el límite fisiológico o bien, debido a la fatiga, producirse un mecanismo erroneo de inhibición recíproca llegando a la lesión.

Como, según mi experiencia, el papel de esta musculatura es poco conocido, me centraré en este post en analizar este aspecto y finalmente resumiremos la exploración de estos aspectos:

La musculatura isquiotibial tiene una función clasicamente definida como flexor de rodilla y, según algunos autores, extensor de cadera. Pero esta musculatura tiene responsabilidades también como elemento sinergista, es decir, ayuda a otros músculos en sus funciones. Todos sabemos que cuando un músculo principal no se ocupa eficazmente de sus tareas, los músculos secundarios tendrán que compesar este déficit. Pues el isquiotibial es víctima de la inoperancia de otros músculos… y son más de los que creemos:

-Par de fuerzas abdominal-isquiotibial+glúteo: son sinergistas en la inclinación posterior de la pelvis. Los abdominales tiran hacia arriba de la pelvis anterior y los isquiotibiales hacia abajo de la tuberosidad isquiática, teniendo como resultado una basculación posterior de la pelvis. Cuando algún elemento de este “equipo” no trabaja correctamente la responsabilidad recae sobre los otros dos y si solo trabaja un elemento… es fácil imaginar la sobrecarga. Así, si nos encontramos un paciente con una musculatura abdominal y glúta débil, no dejemos de valora en que estado se encuentran los isquiotibiales. A continuación teneis un fragmento del libro de Sahrmann disponible en google books donde se encuentra perfectamente explicado.

Dominancia de los isquiotibiales sobre el glúteo mayor: otro caso similar es cuando el glúteo mayor (principal extensor de cadera) se encuentra debilitado , entonces el isquiotibial tiene una función dominante en la extensión de cadera. Existiendo un patrón de descarga alterado durante dicho movimiento.

Partcipación excesiva de los isquiotibiales en la extensión de rodilla: la musculatura isquiotibial puede participar en la extensión de rodilla, cuando se vuelve dominante por un músculo cuadriceps débil, la extensión de rodilla se produce en un patrón aberrante en el que se lleva la rodilla hacia detrás en lugar de desplazar el cuerpo hacia arriba y adelante.

Dominancia de los isquiotibiales frente a los rotadores externos de cadera: este es un patrón que afecta expecialmente al bíceps femoral. El paciente no controla la rotación interna femoral durante la marcha o la carrera ya que tieneuna musculatura débil, especialmente las fibras más posteriores del glúteo medio. Por lo que desarrolla la estrategia de controlar dicha rotación a través del biceps femoral, el cual está en una clara desventaja ya que no se inserta en fémur, teniendo que controlar la rotación interna femoral a traves de una rotación externa de la rodilla.

Resaltar como tónica general, que cuando un músculo sinergista actúa como motor principal este patrón se va fijando, produciendo cada vez más debilidad del músculo principal y más hipertonía y acortamiento del sinergista, en este caso los músculos de la cara posterior del muslo. El típico círculo vicioso que tan poco nos gustaa  los Fisios.

De manera resumida, expondré algunos puntos claves de la exploración de la musculatura isquiotibial del futbolista, ahorrándome el diferencial entre rotura fibrilar, contractura, pgm, etc que todos deberíamos conocer. Así que me limitaré a lo dicho, a algunos puntos clave que normalmente no se tienen en cuenta:

Fundamental valorar la estabilidad pélvica:

  • Test de la cigúeña (valorar tres planos)
  • Test elevación de la pierna recta: observar la movilidad de la pelvis y el control que ejerce la musculatura abdominal
  • Test musculatura glútea, en caso de debilidad testar dominancia del TFL.
  • Patrón de descarga de la extensión de cadera

– Tensión excéntrica de los isquiotibiales

  • Pelvis anterior, valorar acortamiento del recto anterior que coloca la musculatura posterior en tensión axcéntrica. (Shacklock)

– Tensión neural adversa

  • Contractura protectora de los isquiotibiales  cuya finalidad es evitar la tensión neural.

Acortamiento de los isquiotibiales

  • desde una perspectiva funcional

Si los hallazgos son indicativos de inestabilidad pélvica el éxito estará basado en un programa de estabilización pélvica y reeducación de los patrones aberrantes. En futuras entradas abordaremos con más detalle la exploración y el tratamiento de la musculatura isquiotibial.

Espero que lo expuesto ayude a enfocar la exploración desde una perspectiva funcional y global y puedan diseñar una estrategia terapéutica acorde a los hallazgos encontrados y que logreis una resolución del problema sin recidivas.

Como ya he dicho, seguiremos hablando de esto en la segunda parte de esta entrada: Lesiones en los isquiotibiales II: Pronóstico.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2867336/

 

Acerca de Javier Trujillo

Fisioterapeuta, administrador del portal Fisioweb y autor del blog Fisioterapia y Fútbol

18 comentarios el “Lesiones en los Isquiotibiales

  1. saul
    18 mayo, 2011

    tengo dos meses con dolores en el gemelo de la piernna derecha hice la rehabilitacion y todavia me molesta

    • handpassion
      19 mayo, 2011

      Hola Saul:

      Realmente este no es un blog de consultas para pacientes. Prometo en breve publicar una entrada sobre el tema que comentas, eso sí, en el ámbito del fútbol. Quizás te sea de ayuda.

      Saludos

  2. Daniel S Porritt
    11 octubre, 2011

    Muy interesante, Es un tema que trabajo como fisioterapeuta habitualmente y al que sumaria tambien como causa de muchas pubalgias. Está claro que las disfunciones pelvicas generan grandes problemas en la musculatura de miembros inferiores y la zona lumbar.
    Te felicito por el articulo

    • handpassion
      11 octubre, 2011

      Hola Daniel:

      Estamos en sintonía con respecto a la pubalgia, el tratamiento de estabilización pélvica es fundamental para la resolución de muchos casos. Tengo previsto escribir sobre esto y desgranarlo poco a poco, como sabes es un tema complejo y a mi me “encantan” las pubalgias. Sobre todo intentaremos ser capaces de definir diagnósticos concretos y no catalogar todos los dolores en la región abdominal inferior e inguinal como pubalgia.
      Espero que el próximo post donde intentaré plasmar la exploración de los trastornos con dolor en la cara posterior del muslo sea de tú interés y te ayude en tu práctica diaria. Espero tus comentarios y aportaciones.

      Saludos

  3. Océano Mar
    13 octubre, 2011

    Gran entrada! Excelente trabajo… en trabajo de reentrenamiento de glúteo mayor en carga, así como rotadores externos de cadera es fundamental.
    Una pregunta: según tu experiencia, a nivel puramente local y en la fase (sub)aguda, ¿consideras que pueda haber relación entre la aparición de PGMs en isquios y mecanosensibilidad adversa en plexo sacro-? En caso afirmativo, ¿qué tratas de manera preferente?

    Un abrazo y enhorabuena!

    • handpassion
      13 octubre, 2011

      Hola Océano Mar:

      Muchas gracias, me alegro que te haya gustado la entrada.

      Como sabes existen diferentes teorías sobre la aparición de PGM, me parece interesante lo que plantea Shacklock sobre la aparición de PGM en los tejidos inervados cuando existe disfunción neural.

      En este caso trato inicialmente los tejidos inervados, los isquios además también se podrían considerar interfase, con lo cual es prioritario su tratamiento para la resolución del componente neural. Por supuesto es importante el screening de otras posibles zonas de atrapamiento neural como el piriforme. Como comente en la entrada existe implicación del glúteo mayor, es importante también valorar su extensibilidad puesto que podemos observar también un atrapamiento del nervio cutáneo femoral posterior (ciático menor) entre el glúteo mayor e isquiotibiales. Yo sistemáticamente reviso todas las posibles zonas de atrapamiento de un nervio, lo hago por el fenómeno de la doble compresión (Upton and McComas 1973), puesto que un nervio cuando se ve sometido a compresión en algún punto, queda sensibilizado y con una compresión menor en cualquier otro lugar puede dar sintomatología.

      Volviendo a tú pregunta, existe una relación clara entre PGM y disfunción neural, yo al menos lo veo en mis pacientes. Eso sí, no se si el PGM es consecuencia de la disfunción neural o viceversa. Pero en este caso suele dar muy buenos resultados tratar los isquios (como tejido inervado e interfase mecánica). ¿Esto es seguro para el paciente? es decir ¿el isquiotibial está protegiendo el nervio? nunca he visto a un paciente que empeore por mejorar su extensibilidad de los músculos de la cara posterior del muslo. Para hacerlo con seguridad lo que comenté antes, si sospechas de disfunción neural tendrás que valorar otras posibles zonas o causas puesto que existe la posibilidad de que esa limitación de la tensión neural tenga una función protectora (por ejemplo una cicatriz adherida en el lecho neural a otro nivel). También tendrás que iniciar precozmente los ejercicios correctivos para la disfunción del movimiento en cuestión.

      En la entrada no profundicé en estos aspecto porque me parecía un “mundo” o al menos digno de una entrada aparte. Yo me he centrado en ciertos aspectos que me parecían interesantes pero que deben ser aplicados en el contexto de un anamnesis sistemático y riguroso.

      Realmente no sé si habré contestado exactamente a tú pregunta o me he ido por las ramas. En cualquier caso quedo a tú disposición.

      Saludos y felicidades a ti por tú blog

  4. Océano Mar
    17 octubre, 2011

    Muchas gracias querido amigo por tu respuesta tan completa. Yo soy también de los que piensa que existen relaciones entre los PGM y mecanosensibilidad alterada en tejidos neurales. Quería saber tu experiencia profesional, porque como bien sabemos, es un tema que no genera precisamente consenso al haber tantas posturas diferentes; yo personalmente opino como tú y suelo tratar al tejido como interfase mecánica.

    Como curiosidad, decir que a nivel neurodinámico, casi nunca trabajo con sliders y/o tensioners (simplemente trabajando la interfaz al reevaluar me mejora el test neural o la demostración funcional).
    Sin embargo, aquí con los isquios encuentro la excepción: muchas veces el trabajo de interfaz (entre los que se pueden encuadrar los PGM) no me es suficiente en los isquios y progreso con sliders y sobre todo con tensioners (y es posiblemente el único lugar donde aplico estos útimos) para obtener el resultado completo. Los isquios son estructuras muy nobles en lo referente a la extensibilidad, como bien dices…

    Un abrazo grande!

  5. javohandpassion
    24 enero, 2012
  6. alexander sanchez calvo
    7 junio, 2012

    doctor, cordial saludo; me llama mucho la atención su escrito y lo digo porque desde los 18 años(ahora tengo 27) he convivido con un dolor en mis rodillas, me han echo desde entonces radiografias, primero en una pierna, después en la otra(el dolor era en una rodilla y después paso a ser de las dos)nunca salió nada según los diagnósticos todo estaba bien, conviví siempre con ese dolor que ya se me estaba volviendo admisible, a los 25 el dolor era insoportable y fuy donde un medico ortopedia especialista recomendado,(antes de el fui como a 20 médicos ortopedistas y todos me decían que no tenia nada y me mandaban antiinflamatorios inclusive hubo uno que hasta me dijo que lo que tenia era un virus) el medico ortopeda me examino y me me mando a realizar una tomografia, el resultado de la tomografia según me explico el medico radiologo era que no tenia ningún tipo de lesión según me dijo el radiólogo todo estaba perfecto, lleve la tomografia al medico ortopedia especialista y lo que me dijo fue: “tienes artrosis leve” “tu tan joven y con artrosis”, enseguida me dijo que tenia que convivir con eso que evitara subir y bajar escaleras, que no alzara pesos mayores a 15 kilos… en fin una cantidad de cosas ………me dijo has bicicleta estática y vuelve dentro de un año, empece a hacer bicicleta estática, y note que cuando la hice la primera semana con la pierna un poco doblada, no tube problemas pero la fisioterapeuta me dijo: así te vas a agravar mas tiene que ser con la pierna lo mas estirada posible, hice caso a la fisio y no pude aguantar el ejercicio mas de dos días, volví donde el ortopedia especialista y me reviso y dijo: “TIENES LAS ESQUIOTIBIALES TENSIONADAS” me mando secciones de fisioterapia y tube mejoría, pero por motivo de trabajo me toco suspender el tratamiento. mis preguntas doctor son:
    1) es posible que el dolor de largos años de mis rodillas sea producto de las esquiotibiales.
    2) en caso de ser problema de esquiotibiales, me tocara llevar toda mi vida un tratamiento para que estas no se tensen, no hay una solución radical después de un tratamiento .
    3) que me recomienda o que piensa usted de mi caso ya que después de muchas radiografías y una tomografia el resultado según los médicos radiólogos era “todo esta bien no tienes nada”
    4) ¿si es cierto eso de que tengo artrosis?
    5)¿es posible que si el problema fueran las esquiotibiales mis rodillas estén afectadas o débiles debido a que las esquiotibiales no estaban trabajando bien?
    agradeceria de corazón sus respuestas, ya que después de leer su escrito quede con mucha curiosidad pues hasta la fecha no se ni que tengo y convivo con un dolor que me limita a muchas cosas.
    gracias.

    • Javier Trujillo
      7 junio, 2012

      Estimado Alexander:

      Apelando a la responsabilidad no hacemos consultas on-line. El mejor consejo que puedo darte es que acudas a un buen Fisioterapeuta para que valore tú caso de manera individualizada y rigurosa.

      Saludos

      Javier

  7. Hugo
    21 agosto, 2012

    Hola tengo muchos problemas con mis isquitibiales me contracturo muy seguido . Me curo en kinesio y vuelvo a contracturarme siempre en velocidad larga a q se debe q me recomiendan no quiero que se me haga cronico.

    • Javier Trujillo
      28 agosto, 2012

      Hola Hugo:

      Pues te recomiendo que acudas a un Fisio que haga un análisis adecuado de tú problema. El kinesio no es una cura, en el mejor de los casos es un tratamiento sintomático.

      Un saludo

  8. Javi
    7 octubre, 2012

    Hola Javier,
    Por enésima vez me he lesionado los isquiotibiales. Por más que estiro…
    Me ha parecido ver que tu trabajas en Tenerife. Me podrías recomendar alguien en Madrid especialista en este tipo de patologías?
    Muchas gracias
    Un saludo

  9. Paco Garcia
    28 octubre, 2012

    Hola Javier!
    Soy Paco García (@fisioactividad).
    He leído tu post y me llama poderosamente un término, “inestabilidad pélvica” (IP). ¿Cuando te refieres a IP es desconpensación entre musculatura sinergista (isquiotibiales junto a recto abdominal o junto a glúteo mayor) o una inestabilidad articular (lumbo-sacra…sacro-ilíaca)?

  10. Javier Trujillo
    1 noviembre, 2012

    Hola Paco:

    El término inestabilidad pélvica hace referencia a la incapacidad de la pelvis de permanecer ,durante las actividades funcionales, en una posición relativamente estable que permita una correcta transferencia de cargas hacia las extremidades inferiores (en este caso). Te pongo un ejemplo, si se te queda el coche sin batería y quieres arrancarlo en cambio tendrás que empujarlo. Para ello necesitarás un punto fijo (tus pies) para poder transmitir la fuerza de los MMII al tronco en primer término y posteriormente a los MMSS y poder mover el coche. Si en el suelo hay gravilla y tús pies resbalan la cosa se pondrá complicada, necesitarás más esfuerzo y se pondrán en marcha los patrones compensadores, moverás el coche quizá, pero te has ganado ciertas molestias en la columna lumbar.

    Si quieres correr, saltar, dar una patada a un balón… necesitas que haya una buena transferencia de cargas y para ello es fundamental una buena estabilización pélvica. Evidentemente este no es un tema sencillo puesto que entran en acción diferentes articulaciones (sacroilica, sínfiis púbica, lumbo-sacra, cadera…) y multitud de musculos y mecanismos de control motor.

    Para poner en antecedentes a los lectores, esta “discusión” surge en twitter, donde citaste los ejercicios excentricos de la musculatura isquiotibial como una herramienta eficaz para prevenir lesiones. Estoy de acuerdo, pero es un parche más, por lo que te planteé algo así (no recuerdo al pie de la letra): ¿Que es mejor mejorar la resistencia al estres o mejorar la función para reducir el estrés? Con esto quiero decir que utilizar ejercicios excéntricos mejora la resistencia mecánica de los isquiotibiales (será más difícil que se lesionen) pero no su función como parte integrante de un sistema de movimiento, es decir, si existe algún patrón de los que describo en esta entrada (por ejemplo un glúteo medio débil) veo poco probable que esto se solucione con ejercicios excéntricos de los isquiotibiales, estás retrasando lo inevitable.

    A modo de conclusión mi recomendación es mejorar la función de la musculatura isquiotibial y posteriormente integrar los excéntricos para mejorar las propiedades mecánicas del músculo.

    Me gustaría recomendarte algunas lecturas (aparte de las que aparecen en la entrada), en primer lugar estaría bien que navegaras en la web de Diane Lee, para mi un referente en este campo. En el año 2009 tuve la fortuna de escucharla en directo en Roma, en el congreso Spine II, precisamente en una ponencia con el título “Differential Diagnostic Tests for Recurrent Hamstring Pain & Injury When to Consider the Pelvis” donde planteaba si los excéntricos eran realmente la mejor opción y la necesidad de tener en cuenta la valoración de la estabilidad pélvica, te aseguro que fue una ponencia magistral y a mi personalmente me hizo replantearme mis ttos en futbolistas con problemas en los isquiotibiales, afortunadamente esto se vió traducido en mejores resultados clínicos. Te dejo los enlaces para que les eches un vistazo cuando tengas tiempo. Espero haber respondido correctamente a tú duda y de no ser así quedo a tú disposición.

    Saludos

    http://www.newmaster.it/spine2009/eng_pagina.php?page=eng_home

    http://www.newmaster.it/spine2009/doc/work_lee.pdf

    http://dianelee.ca/articles/2PelvicStability&Yourcore.pdf

    http://dianelee.ca/

    Sobre estabilidad pélvica, una buena publicación en español, lee el capítulo de Diane Lee sobre exploración: Movimiento, estabilidad y dolor lumbopélvico http://books.google.es/books?id=lDeqm5wvKxkC&pg=PA44&dq=vleeming+estabilidad+lumbar&hl=es&sa=X&ei=4waTULKlIIXQhAebkIC4Dg&ved=0CC4Q6AEwAA#v=onepage&q=vleeming%20estabilidad%20lumbar&f=false

    • Paco Garcia
      1 noviembre, 2012

      Hola Javier, ahora lo veo muchisimo más claro. Incluso a la hora de plantearme el abordaje otras patologías en la que la inestabilidad pélvica puede ser la causa (pubálgias o lumbálgias por ejemplo).
      Echaré un vistazo a toda esa bibliografía que me/nos aportas, muchas gracias.
      Aprovecho para desear que diafrutes del fin de semana con NDS en Tenerife.
      Saludos

      U
      Un

  11. Fisioterapeuta barcelona
    16 enero, 2013

    He leido vuestro articulo con mucho interes, me ha parecido muy interesante y sobre todo muy claro en su comprension. Enhorabuena por vuestra web y este post en concreto.

    • Javier Trujillo
      21 enero, 2013

      Muchas gracias Fisioterapeuta barcelona, siéntete en tú casa y no dudes en aportar tús conocimientos y experiencia.

      Saludos

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Esta entrada fue publicada en 10 octubre, 2010 por en Pelvis, Rodilla y etiquetada con , , , , , , , , , , .

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