Neurobiología de las Alteraciones del Sistema de Movimiento
Este era un post que tenía pendiente de escribir desde hace bastante tiempo, estaba en el tintero y mi reciente asistencia al I Congreso internacional de Fisioterapia e Investigación, celebrado en Sevilla, me ha dado el impulso final para animarme a escribirlo.
Me alegra enormemente que en un congreso de estas características se hable del SNC y su papel en el marco del dolor crónico. Sin embargo se habla del SNS solamente en términos de dolor y no en términos de movimiento y función que es lo que nos ocupa principalmente a los Fisioterapeutas. No creo que sea adecuado tachar a los Fisios de no ocuparse del cerebro, sino de articulaciones, fascias y músculos, cuando tradicionalmente el Fisioterapeuta es el profesional que con sus actuaciones más influencias positivas produce en la red neuronal. Movimiento, reeducación sensitivo-perceptivo-motriz, uso forzado, conciencia corporal, ejercicio… todo eso es una activación cerebral brutal. Llevamos muchos años hablando en términos de inputs, outputs, plasticidad cerebral, receptores sensoriales… esto no es nuevo… nuestra ventana al cerebro es el movimiento. Nuestra diana es el cerebro, siempre lo ha sido, pero nuestro medio para llegar a él es el Sistema del Movimiento, así que no se nos puede culpar de ocuparnos de sus componentes.
El Sistema de Movimiento es un excelente medio de aprovechar la plasticidad cerebral, y no solo eso, es 100% competetncia del Fisioterapeuta.
Hablemos entonces de movimiento y SNC:
Es de cajón que el deshuso produce atrofia, si inmovilizamos una articulación el músculo se atrofiará, el hueso se desmineralizará, el ligamento perderá calidad, el sistema circulatoria sera deficiente, habra un déficit propioceptivo, etc… pero y ¿que pasa en el cerebro?.
Si existe algún trastorno del movimiento ¿que pasa con las neuronas? Si inmovilizamos una articulación, la parte del cerebro que se encarga de esa articulación ¿sufrirá algún tipo de alteración? Reducimos su acostumbrada actividad frenética. ¿Se atrofiaran? esto suena grave, y nosotros preocupados del músculo cuando el director de orquesta ya está optimizando, ordenando que no es necesario que tantas neuronas se ocupen de esa articulación, no se mueve, no recibe estímulos, es mejor emplear esas neuronas en otra cosa. Plasticidad Cerebral.
Mediante el vendaje funcional, las técnicas que facilitan la movilización temprana, el entrenamiento propioceptivo, etc… hemos conseguido minimizar la atrofia muscular, el déficit propioceptivo, estimular la regeneración del colágeno y con ello mejorar considerablemente nuestros resultados clínicos. Sin saberlo, con estas técnicas que permiten un movimiento relativo y mantiene activa la estimulación sensorial, hemos conseguido minimizar el deterioro de las areas del cerebro que se ocupan de esa articulación, lo hacemos sin querer, cuando debería ser nuestra máxima preocupación, nuestro objetivo priotario. Ahora que lo sabemos, con las gafas de ver el sistema puestas, quizás además de lo que ya hacemos, podríamos intencionadamente, programadamente, hacer algo para estimular las áreas del cerebro responsables de la estructura a tratar. Los estímulos son una ventana al cerebro y a ellos debemos recurrir, estímulos que activen las areas cerebrales, que eviten que se «duerman».
En un estudio publicado en Journal of Neuroscience Research, quisieron forzar a ratas a utilizar su extremidad lesionada con la sana intención de producir cambios en el area neuronal que se ocupaba de dicha extremidad. Para ello les ataron la patita sana para así obligarlas a usar la mala (una estrategia de uso forzado). La sorpresa fue que esto no solo no mejoró la función cerebral de la pata lesionada, sino que además la inmovilización había afectado la neurogénesis de la extremidad sana, es decir, al privar de función la pata sana no solo hubo cambios estructurales locales, sino también a nivel central.
En otro estudio realizado en The European Journal of Neuroscience inmovilizaron una mano a 11 voluntarios sanos y estudiaron los cambios funcionales y de la corteza sensitivomotora. En la extremidad no inmovilizada se produjeron cambios positivos en todos los aspectos estudiados, sin embargo la extremidad inmovilizada sufrío pérdidas funcionales (como era de esperar) asociados a una reducción de la activación de la corteza senstivomotora.
En otro estudio se registraron los cambios del área del cortex motor tras inmovilización del tobillo en sujetos sanos. Se estudió el area del cortex motor del músculo tibial anterior, que se vió significativamente reducida en contraste con la pierna no inmovilizada. Dicha reducción es proporcional al tiempo de inmovilización. ¿Interesante verdad?
¿Y si hablamos de inmovilización en términos más generales? ¿Qué pasa con una persona con Lumbalgia a la que se le recomiendan reposo absoluto? ¿personas sedentarias? ¿la falta de actividad en términos generales produce una reorganización de la corteza cerebral? ¿Quieres saber que pasa en el cerebro tras 90 días de reposo en cama? pincha aquí.
Se sabe que en astronautas se produce una remodelación de la corteza cerebral debido a la ausencia de gravedad.
Existen muchos estudios como estos que describen la reorganización del sistema central debido al proceso de inmovilización, incluso de como el estrés de la inmovilización afecta a las neuronas.
¿ Esto no es motivo suficiente para buscar estrategias para activar las areas cerebrales de un segmento corporal inmovilizado?
Pongamos el ejemplo de una cirugía de LCA, ya conocemos los cambios que se producirán en esa pierna tras la inmovilización ¿pero como se habra reorganizado la corteza sensitivomotora?
Ahora bien, ¿es posible mantener estas areas cerebrales activas durante la inmovilización?
En el fútbol, como en muchos deportes, cuando la inmovilización es estrictamente necesaria se desarrollan estrategias para activar las áreas cerebrales relacionadas con el movmiento y la región corporal inmovilizada: Movimiento imaginado, Ilusión óptica, rehabilitación virtual… son estrategias empleadas desde hace bastantes años, como digo, esto no es nuevo.
En los inicios de la Fisioterapia el tratamiento iba dirigido a la estructura dolorosa, más tarde evolucionamos hacia la búsqueda de la causa y no la fuente de dolor, lo cual nos hizo fijar la vista en el movimiento y sus alteraciones. Esto me hace pensar ahora si en lugar de dolor crónico deberíamos hablar de disfunción crónica y dirigir nuestros esfuerzos en prevenir y tratar los cambios neuronales producidos por la disfunción. ¿Estaremos de nuevo tratando la fuente y no la causa?
Después de tantos años intentando desmitificar el dolor ¿no estaremos ahora cometiendo el mismo error pero «un poco más arriba» (en el cerebro)?
¿Por qué no estudiar la Neurobiología de las Alteraciones del Sistema de Movimiento? ¿Por qué no continuar desarrollando estrategias para evitar la reorganización cortical provocada por la disfunción del movimiento en todas sus dimensiones?
En aquellos pacientes que inicialmente han padecido un trastorno musculoesquelético, ya resuelto, pero que siguen padeciendo dolor ¿no es lógico pensar que la alteración del movimiento a producido algún cambio, disfunción, a nivel central y que este cambio es responsable del procesamiento erroneo del dolor? Disfunción en las neuronas- dolor en las neuronas.
En los pacientes con dolor crónico se emplean algunas de las siguientes estrategias:
- Vida activa
- Ejercicio
- Ilusión optica de movimiento de la zona de dolor (mirror box)
- Movimiento imaginado
¿Qué tienen en común todas estas estrategias?
Son estrategias de movimiento.
Me pregunto cual es la razón por la que los patrones alterados del movimiento y los trastornos de la estática se fijan con tanta intensidad. ¿Solo existe la causa mecánica? ¿esta causa mecánica coexiste con alteraciones centrales que perpetúan la disfunción?
Tenemos un campo de desarrollo científico y clínico muy necesario, relacionado con nuestra área de trabajo. La prevención también está en nuestra mano, cambiando el prisma, viendo el sistema y no la estructura.
Dolor VS Movimiento, este debate ya lo tuvimos hace tiempo en la estructura, ahora lo tenemos en el cerebro.
Acerca de Javier Trujillo
Fisioterapia y Fútbol 
Enhorabuena por el post. Celebro que escribas con mayor asiduidad por lo que veo.
Me interesa mucho temas y nuevos avances en la neurobiologia del dolor y procesos cerebrales. No me perderé el congreso Sefid de Febrero en Alcala de Henares.
Un saludo de evieitoro.
Muchas gracias por el comentario, seguro que el congreso del Sefid es muy aprovechable. Yo aún no se si tendré la oportunidad de asistir, si finalmente voy me empaparé bien de lo que allí se cuente.
Saludos
Pingback: Integrar la neuropedagogía en fisioterapia | Océano Mar
Enhorabuena por esta lucidísima entrada, Javi. De lo mejorcito que he leído en tiempo. Y muy necesaria. Planteas muchos temas que están en la génesis de la justificación de nuestra actuación. Es imperativo el conocimiento de la neurobiología de las alteraciones del movimiento, o si quieres, neurobiología del movimiento asociado a la (dis)función, a la tarea (alterada).
Un gustazo leerte con tanta fuerza y tanta razón. Abrazo!
Llevo bastante tiempo planteándome que es lo que ocurre a nivel central cuando un paciente tiene alguna alteración/ disfunción del Sistema de Movimiento, la ciencia comienza a aportar algunas respuestas, pero poca cosa. Creo que hay una relación directa entre los cambios centrales asociados a las alteraciones del movimiento y el desarrollo de trastornos evaluativos de dolor, especialmente en aquellos pacientes cuyo cuadro doloroso comenzó como trastorno del Sistema de Movimiento. No se si esto es así, el tiempo lo dirá, pero seguro que es interesante integrar estrategias preventivas y terapéuticas destinada a los cambios centrales, algunas ya nombradas en la entrada y en el comentario de Rubén. Creo que como Fisioterapeutas, debemos conocer la neurobiología del dolor, pero centrar nuestro tto en este es cometer errores del pasado, otros profesionales quizás deban hacerlo, pero nuestra perspectiva debe ser el Sistema de Movimiento.
Saludos y muchísimas gracias por el comentario
Excelente entrada Javo. Muy lúcida e interesante. Aferencias y eferencias. Activación de redes neuronales, movimiento imaginado, contracciones evocadas con la extremidad contralateral, imagen visual, propiocepción, ilusión de movimiento, estimulación sensitiva, Ramachandran…
La vibración a través de una ventana en la escayola sobre el tendón de un músculo inmovilizado para generar ilusión de movimiento ¿acaso no realiza la función de enriquecer la representación somatocortical como comentamos en el Congreso con el caso que exponía David? ¿no está ahí la esencia de la rehabilitación precoz?
Eso es, optmizar lo que veníamos haciendo, con el Sistema de Movimiento en mente, un sistema gestionado por el SNC y cuyo tratamiento es fundamental para la recuperación del paciente. Las cosas que hablamos en el congreso, entre tapas y cerveza, actuar desde la perspectiva del Sistema de Movimiento, Ese es nuestro campo de investigación y trabajo.
Saludos
Excelente entrada. Suscribo todo lo que dices. Toda percepción es una acción cerebral, una acción premotora, una propuesta, una incitación. El dolor es una acción premotora restrictiva. Se quedaría cojo cualquier análisis del dolor si no consideramos el movimiento. Si queremos modificar el dolor debemos modificar necesariamente la representación cerebral del movimiento. Podemos y debemos trabajar la imaginación. Hace tiempo que consulto trabajos de revistas de deporte. En ese ámbito se hace una labor muy estimable, tal como cuentas.
Mi blog habla básicamente de dolor y quizás pasen desapercibidas las entradas dedicadas al movimiento, especialmente cuando me dedico a hablar de la migraña, pero es evidente que el empacho en Neurobiología del dolor nos puede hacer olvidar el sustancial tema de la motricidad.
Reitero mi enhorabuena y me felicito por haber tenido noticia de este blog a través de Eduardo.
Saludos
Estimado Arturo Goicoechea:
Espero que la Fisioterapia pueda contribuir al tratamiento y prevención de los pacientes con dolor crónico, no solo integrando la neuropedagogia en nuestro quehacer diario, sino desarrollando nuestro paradigma profesional, el movimiento; dentro del marco contextual de las neuronas.
Ciertamente hay que estar atento al ámbito deportivo también en estos aspectos, donde la recuperación total y eficiente lleva el signo del dolar, en el mundo deportivo de élite hace tiempo que se dieron cuenta de que la investigación es una inversión de futuro… espero que la sanidad convencional siga el ejemplo pero con fines más éticos.
Por cierto, no se si sabe que nos conocimos personalmente en Sevilla, era el único Canario asistente al congreso. Fue un placer escucharle, hace bastante tiempo que leo su blog, pero ya le digo que el lenguaje escrito, aunque genial; no le hace justicia.
Muchísimas gracias por su comentario
Saludos
javi, fantastica tu entrada. aunque estoy lejisimo mi tentacion es tan grande que no puedo dejar pasar estas reflexiones sin comentar alguna experiencia. Decia Elefante que Arturo comentaba que eramos profesionales de autores o algo asi. sin embargo existe experiencia clinica en relacion a parte de tus comentarios. Hace muchos anos que observamos con gran entusiasmo como en pacientes jovenes con hemiplejias de diferentes causas, cuando se les inmovilizaba la parte sana se producia grandes avances en la afectada. Estudios de interes en la tierra donde estoy ahora mismo (EEUU) hablaban de ello y habian observado como la zona cerebral afectada estaba deprimida y mejoraba cuando al pacient se le obligaba a utilizar el brazo y pierna afectada. incluso mejoraba haciendo movimientos pasivos. Como curiosidad, los investigadores silenciaron sus experiencias porque una sentencia acuso a estos investigadores de crueles por inmovilizar a ninos el brazo sano. Les segui sus trabajos y cuando aparecio la resonancia magnetica se confirmo sus hipotesis. Por si vale de algo.
Muchas veces utilizamos la palabra «atrofia»en situaciones de debilitamientos recuperables. Atrofia es sinonimo de muerte celular. ? no seria ms coveniente emplear la palbra hipotrofia?
Saludos
En neuro, en pacientes con hemiparesia se utilizan maniobras de uso forzado, es decir, se diseñan y ejecutan estrategias para «forzar» la utilización del lado parético, eso si, sin inmovilizar el lado sano. Esto da excelentes resultados. Los posibles mecanismos de acción… ya lo hemos hablado en la entrada, hay que seguir investigando, pero para eso son necesarias las hipótesis; para generar líneas de investigación.
Creo que tiene usted razón en cuanto al uso del término atrofia, quizá hipotrofia sea un término mucho más adecuado. Muchas gracias por el matiz.
Aprovecho para felicitarle por el congreso, no solo por los contenidos y la exquisita organización, sino por la transcendencia que ha tenido, era necesario un congreso de esas características en España, y ustedes lo han hecho. Ya ve que las neuronas de muchos de nosotros se han reactivado, conseguir que la gente reflexione, se cuestione ciertas cosas, es un éxito.
Saludos
PD: En el congreso nos presento un amigo común, profesor en la escuela de Tenerife (fuí alumno suyo), así que tuve el placer de saludarle en persona.
Muy buena entrada. Me apasiona mucho leer estos blogs de fisios tan comprometidos con la profesión e, indirectamente, enseñarnos a los que estamos lejos. Siempre he dicho que la fisioterapia es como decía Einstein: «lo que conocemos es una gota, lo que desconocemos el mar». Un abrazo y muchas felicidades, espero estar más atento al blog. Saludos desde México. Luis.
Me gusta mucho tu post y lo que refleja de la fisioterapia. Una vez me comentaron que e todas las profesiones nos pasamos eternamente redescubriendo lo que 2 generaciones antes olvidamos y esto es realmente así!!! EL cuerpo es una máquina de percepción que percibe todo cuanto hacemos y sobre ello construye. La actividad y el movimiento es la mejor manera para rehabilitar a nuestros pacientes.. perdón para que nuestros pacientes se rehabiliten y la fisioterapia es la acompañante. Aprendamos de función y sabremos de fisioterapia.
Vicenç
Hla Vicenç:
Comparto plenamente tu refllexión sobre el movimiento y la función, así como lo que dejas caer subrepticiamente sobre que nosotros no curamos, ponemos los medios, orientamos hacia el camino correcto, hacia el movimiento y la función óptima. Ponemos a funcionar el sistema.
Un saludo y gracias por pasarte y comentar
Javier