Fisioterapia y Fútbol

Fisioterapia Brain-On by Javier Trujillo

Síndrome de dolor Femoropatelar

Este síndrome se deasarrolla tanto en deportistas como en la población en general, especialmente en personas sedentarias. La biomecánica inherente al fútbol condiciona que muchos futbolistas padezcan este trastorno.

Clásicamente a los futbolistas que presentaban dolor anterior de la rodilla (lo cual es un síntoma no un diagnóstico) se les indicaba sistemáticamente el fortalecimiento del cuadriceps, sin ningún tipo de selectividad y con una bateria de ejercicios mayoritariamente contraproducentes.

Actualmente existe una amplia bibliografía e investigadores que afortunadamente sirven como referencia en el abordaje de esta patología.

Se define el dolor femoropatelar como un conjunto de signos y síntomas que incluyen dolor anterior de rodilla y sensación de rozamiento de la rótula durante el movimiento de la rodilla. Anatomopatológicamente presenta un deterioro y reblandecimiento del cartilago de la cara posterior de la patela.

Los síntomas que presenta el paciente son:

  • Dolor difuso en la región anterior de la rodilla, que aumenta al subir escaleras
  • Dolor al permanecer sentado (rodillas en flexión) durante un tiempo prolongado
  • Crepitación
  • Sensación de que la “rodilla se va”. Relajación refleja del cuadriceps
  • Derrame sinovial
  • Bloqueo que el paciente puede revertir activamente

Se debe establecer un diagnóstico diferencial con respecto a las siguientes patologías:

  • Bursitis
  • Plica sinovial
  • Hoffitis
  • Lesiones meniscales
  • Lesiones ligamentosas
  • Tendinopatía rotuliana

¿El cartílago articular duele?

El cartílago es avascular y aneural, esto tiene dos repercusiones dignas de nombrar:

  1. No puede generar dolor (aneural)
  2. Los fármacos ingeridos para favorecer su regeneración no llegan al cartílago puesto que es avascular. El estímulo para favorecer la regeneración es mecánico, no químico.

Entonces, si es aneural ¿por qué el paciente con degeneración del cartílago rotuliano presenta dolor?

El hueso subcondral está ricamente inervado, así, cuando las capas basales de cartílago se pierden, la absorción de energía mecánica se ve reducida, llegando más intensamente al hueso subcondral. Cuando el cartílago está gravemente afectado, el hueso subcondral está directamente expuesto a las demandas mecánicas de la articulación.

Desde un punto de vista químico, las sustancias liberadas durante el proceso de degeneración articular irritan la sinovial, colaborando en el proceso doloroso.

 ¿El hueso subcondral es la única estructura que produce un cuadro clínico de estas características?

La respuesta está en esta joya de estudio: Dye et al (AJSM 1998)

En este estudio los autores exploran mediante artroscopia su propia rodilla sin anestesia, palpando determinadas zonas de la rodilla mientras el individuo describe la percepción dolorosa que produce la palpación. Sencillamente impresionante. Este estudio confirma lo expuesto anteriormente, la palpación del cartílago es indolora. Pero lo más interesante es que la palpación de otras estructuras como la sinovial, los retináculos, el paquete adiposo o la cápsula si producían dolor. Esto nos hace pensar que muchos diagnósticos de dolor femoropatelar probablemente sean erróneos en cuanto a la fuente de dolor, y,  probablemente el fracaso terapéutico se deba precisamente a este error diagnóstico.

La etiología multicausal nos aboca inevitablemente a un abordaje personalizado en todas las fases del tratamiento.

Desde un punto de vista puramente local, ¿Cuál es la causa por la que se degenera el cartílago?

La respuesta es una mala alineación de la rótula que afecte a la dinámica de la misma. Si la rótula está desalineada la superficie articular en contacto con los cóndilos femorales se reduce y esto es física pura; a menor superficie de contacto mayor presión en el cartílago: P= F/S.

Otras causas son inestabilidad rotuliana y traumatismo directo sobre la rótula.

Con lo cual gran parte de nuestros esfuerzo deberían ir dirigidos a alinear la rótula para optimizar la superficie de contacto y reducir así la presión en el cartílago articular.

Dicho esto ¿Cuáles son los factores que favorecen una mala alineación rotuliana?

  • Aumento del ángulo Q: Anteversión del cuello femoral, torsión tibial externa y desplazamiento lateral del tubérculo tibial
  • Estructuras laterales tensas: el acortamiento de la Bandeleta Iliotibial tracciona del retináculo lateral desplazando la rótula en esa dirección

  • Pronación excesiva del pie
  • Supinación excesiva: incapacidad para disipar las fuerzas de contacto del pie con el suelo, lo que produce rotación externa tibial (aumento del ángulo Q)
  • Patella alta: retracción del recto femoral. Cicatrices quirúrgicas
  • Vasto Medial Oblícuo del cuadriceps deficiente (principalemnte alteraciones del timing)
  • Valgo de rodilla
  • Anteversión femoral
  • Asimetrías de las extremidades inferiores
  • Pie de morton
  • Defectos congénitos estructural en cóndilos femorales y rótula (displasias)
  • Rotación interna femoral excesiva: debida principalmente a un glúteo medio insuficiente, comúnmente asociado a una hipertonía del TFL

Merece la pena analizar con detenimiento la influencia de la articulación del tobillo y la cadera en la biomecánica de la rodilla. Así comenzaremos con la cadera:

  • Debilidad de los rotadores externos de cadera, especialmente las fibras posteriores del glúteo medio, lo que genera una rotación interna femoral excesiva durante las actividades funcionales que aumenta el ángulo Q
  • Esto genera una predominancia del TFL frente al glúteo medio, con hipertonía y acortamiento, observándose tensión en el tracto iliotibial que, como mencionamos anteriormente; tensa el retinaculo lateral desplazando la rótula en dicha dirección.

En lo que al tobillo se refiere, la pronación excesiva arrastra la tibia en rotación interna, haciendo que el fémur rote también en este sentido, lo que aumenta el ángulo Q. Las causas de una hiperpronación excesiva son:

  • Pie plano: estructural y funcional. Déficit del tibial posterior.
  • Limitación de la dorsiflexión del pie: En actividades funcionales como bajar escaleras este déficit es compensado a nivel proximal por un aumento del valgo de rodilla. A nivel distal la compensación producida es una hiperpronación del pie, cuyas consecuencias ya conocemos. Es decir, si el movimiento en la articulación tibioperoneoastragalina se agota, el ROM restante se obtendrá mediante la articulación subastragalina.

¿Cuáles son los factores que reducen la pronación del tobillo?

  1. Acortamiento muscular: triceps sural, tibial posterior,  flexor largo del dedo gordo y  flexor común de los dedos.
  2. Malposicionamiento articular (Brian Mulligan)
  3. Tensión ligamentosa

Todas estos trastornos pueden causar que la alineación de la rótula no sea la óptima y la dinámica se vea alterada produciendo daños en el cartilago articular.

Después de analizar todos estos aspectos estamos en disposición de diseñar un tratamiento adecuado y personalizado, de manera genérica podríamos establecer las siguientes vías de actuación:

  1. Reducir el edema: un aumento de tan solo 20- 30 ml en el liquido sinovial inhibe de manera refleja el VMO, generando aún más desequilibrio en el par de fuerzas VMO- VL.
  2. Reducir el dolor: el dolor inhibe la actividad del cuadriceps y retrasa el inico del ejercicio activo, tan necesario para la recuperación de este trastorno. Una de las claves para reducir el dolor es la correcta alineación de la rótula, lo cual se consigue con resultados espectaculares mediante un tape correctivo (Jenny McConnell).
  3. Recuperación de la función muscular: especial enfasis en glúteo medio, VMO y tibial posterior.
  4. Mejorar la flexibilidad de los tejidos acortados
  5. Entrenamiento propioceptivo
  6. Reeducación de los patrones funcionales alterados

Realmente es algo más complejo que un simple desequilibrio entre VMO y VL ¿No crees?

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Acerca de Javier Trujillo

Fisioterapeuta, administrador del portal Fisioweb y autor del blog Fisioterapia y Fútbol

18 comentarios el “Síndrome de dolor Femoropatelar

  1. Pi.
    2 diciembre, 2011

    Qué gusto leerte!
    Sólo una duda: en la imagen de la “compensación” del MI, yo diría que la flechita nº 4 está alrevés… la tibia no hace una RE cuando el fémur hace RI y el pie prona?

    • javohandpassion
      2 diciembre, 2011

      Hola Pi.

      Siempre existen excepciones, pero generalmente cuando el pie prona arrastra la tibia en rotación interna. Se puede dar también el caso de que la tibia no rote, se quede en posición neutra, situándose en rotación externa relativa al pie, cuabdo este está pronado.

      De todas maneras aunque estos patrones son los que suceden con mayor frecuencia, otros patrones son perfectamente posibles, la biomecánica nos da información teórica que suma a nuestro abordaje, pero la clínica manda. Evaluación personalizada, sin prejuicios ni creencias.

      Saludos y muchas gracias por el comentario

  2. joaquin
    19 diciembre, 2011

    hola
    soy estudiante de fisioterapia
    creo q hay un fallo en la primera imagen
    segun tengo entendido la patología conocida como rodilla del corredor se da cuando el tendón de la fascia lata roza con el cóndilo femoral produciendo dolor y la condromalacia es simplemente el desgaste del cartílago articular, aunque pueden presentarse ambas patologías a la vez, la etiología es diferente.
    por favor corrigeme si me equivoco
    salu2

    • javohandpassion
      20 diciembre, 2011

      Hola Joaquín:

      Te sugiero que releas la entrada, creo que has confundido algunos conceptos, si después de leerla de nuevo sigues con dudas estaré encantado de responderte.

      Saludos y muchas gracias por el comentario.

      P.D: sobre el Tensor de la Fascia Lata y la “rodilla del corredor” existe mucha confusión y muchos mitos, un día dedicaré una entrada a analizar esa cuestión, merece la pena.

  3. Odette Maldonado
    5 marzo, 2012

    Hola mi nombre es Odette, me pareció muy interesante su información, a mi ya me operaron ambas rodillas hace 5 y 6 años para la eliminación del retináculo y me advirtieron no hacer ningún ejercico de impacto, sin embargo cuando uso tacón alto durante alguna fiesta por la noche al otro día me duelen mucho mis rodillas sobre todo al bajar escaleras al grado de tener que tomar analgésico para controlar el dolor; por qué se da esta situación?
    Muchas gracias.

    • javohandpassion
      8 marzo, 2012

      Hola Odette Maldonado:

      El consejo más profesional que te puedo dar es que acudas a un Fisioterapeuta para que valore tú caso personal. Las consultas on-line no son muy recomendables en lo que a salud se refiere.

      Saludos y muchas gracias por tú coemntario

  4. Hola.
    Hace un par de meses hicimos una revisión sobre vendaje fémoro patelar de McConell, y la evidencia dice que no es capaz de modificar la alineación de la rótula, al menos de forma significativa ni duradera. Eso si, la evidencia también dice que tiene efecto analgésico y facilita la vuelta a la actividad, descartando efecto placebo.

    En todo caso, se desconoce el mecanismo por el que funciona (cambios en el ratio VMO/VE, aumento en la fuerza, aumento de la congruencia articular, neuromodulación…), y no hay gran diferencia entre hacerlo hacia medial o hacia externo (hacia externo tiene resultados superiores independientemente de lo que diga la exploración descrita por mcconell), pero ambos son superiores a un tape placebo.

    Os lo comento porque el artículo está muy bien documentado, pero las afirmaciones (que todos seguimos haciendo) sobre el vendaje tenemos que actualizarlas.

    C.

    PD: y felicidades por el blog, que se me olvidaba

    • javohandpassion
      22 marzo, 2012

      Hola Carlos:

      Me alegra que puntualices este tema. En esta entrada no he querido profundizar en el tema “tape” más allá de señalarlo como una opción validada y a tener en cuenta. Creo que el asunto que comentas está de actualidad, no solo en McConnell sino también en el Concepto Mulligan. No están claros los mecanismos de acción, existen diversas teorías y es un tema que bien merece una entrada aparte, lo tengo pendiente (entre tantas), y si me lo permites daré mi punto de vista cuando publique dicha entrada porque el tema tiene tela y es imposible exponerlo brevemente por la multitud de factores que entran en juego.

      Esta entrada, a pesar de que pueda parecer muy específica, realmente es muy genérica y he pensado desde el minuto 0 en que comencé a escribirla que merece la pena seguir profundizando en ciertos aspectos concretos. El primero afinar el diagnóstico, con los conocimientos actuales no podemos diagnósticar como dolor femoropatelar un dolor proveniente del retináculo lateral (eso si que lo he ido introduciendo en esta entrada) y por supuesto los mecanismos del tape, son muy interesantes. Voy a ello.

      Saludos y muchas gracias por tú comentario

  5. óscar
    6 abril, 2012

    Simplemente, darte las gracias por tú tiempo y por la información, enhorabuena.

    • javohandpassion
      6 abril, 2012

      Gracias a tí por leer el blog y sobretodo por invertir tiempo en comentar. Las palabras de ánimo siempre son reconfortantes.

      Saludos

  6. Nohavi
    18 junio, 2012

    Buen día; mi duda es la sig: hay algún otro tratamiento que se pueda hacer sin llevar a cabo una cirugía,tengo justamente este problema: Los síntomas que presenta el paciente son:

    Dolor difuso en la región anterior de la rodilla, que aumenta al subir escaleras
    Dolor al permanecer sentado (rodillas en flexión) durante un tiempo prolongado
    Crepitación
    Sensación de que la “rodilla se va”. Relajación refleja del cuadriceps
    Derrame sinovial………….. Pensé q tal vez con un quiropráctico me pudiera acomodar la rotula o un sobador de huesos ud q opina????????

  7. Fernando Santis
    25 junio, 2012

    Enhorabuena por la entrada, sin duda no me canso de leer cosas tan interesantes y cotidianas en clinica, espero poder leer pronto sobre los ejercicios que desgraciadamente a diario se siguen viendo, potenciar por potenciar aumentando de esa manera la tensión y por tanto el cizallamoento de la rótula, y sin motivar al “paciente” (eso es otro tema que ya se habló) que seguimos haciendo los fisioterapeutas (un poco de autocrítica tampoco viene mal) bien por prescripción traumatológica o propia.
    gracias por el aporte!
    Un saludo

  8. Jose Miguel
    31 agosto, 2012

    ¡Muy buena entrada! Te felicito de nuevo por tu blog! Le das mucha calidad a la red! Para quien le interese profundizar en la evaluación, razonamiento clinico y tratamiento de la extremidad, des del enfoque que planteas tu en este post, recomiendo el curso “Fisoterapia de la cadera, rodilla y pie. Visión mecanica global de la extremidad inferior” (Rubio P.)

    http://fisioterapiasc.eug.es/es/estudios/cursos/fisioterapia-de-la-cadera-rodilla-y-pie-vision-mecanica-global-de-la-extremidad-inf-1

  9. Fernando Felicien
    9 septiembre, 2012

    Hila buenos días! Que buen articulo, siempre que salgo a trotar me molesta la parte anterior de la rodilla y esta vez decidí ir al medico ya que quiero entrenar para un triatlon, y me gustaría estar en buena forma para la carrera. Decidí ir al traumatologo y me mandaron a hacer una resonancia magnética para ver como estaban los tejidos blandos, el resultado de la resonancia fue:

    1.- Derrame articular FemoroPatelar
    2.- Discreto edema medular óseo en tibia, aspecto posterior inespecifico.

    Al volver a la consulta el medico me receto flexurat que no es mas que glucosamina y condroitina por dos semanas, que comenzara con mis actividades físicas de nuevo y si había dolor que volviera a ir.

    Al leer esta entrada del blog, creo que esto es lo que padezco, pero a mi no me molesta al subir escaleras, me molesta al trotar por mas de 10 o 15 minutos, y cabe resaltar que si me detengo el dolor se detiene. Si continuo así por varios días puedo observar que la molestia va desapareciendo poco a poco hasta llegar a poder correr por mas tiempo sin molestia. Pude haber continuado mi entrenamiento asi, pero en realidad quiero saber que es lo que tengo para poder curarme de una vez por todas.

  10. marcos
    2 octubre, 2012

    Excelente tus aportes , realmente muy claros y oportunos …. voy a probar con el tape corectivo , tal vez es placebo no lo se , pero creo que me puede ayudar en este momento tan agudo de la lesion … desde ya muchas gracias por al aporte ….

  11. Raúl
    3 octubre, 2012

    Hola Javier, me ha parecido muy interesante el blog y lo he leido todo, yo no soy ni fisio, ni práctico deporte desde hace años soy un pelin flojo la verdad. Pero te explicare mi problema a ver si me aclaras y me ayudas en algunas cosillas te lo agradeceria.
    Mira mi problema es el siguiente desde enano siempre me han dolido las rodillas siempre le echaron la culpa al sobrepeso, hasta que un día a uno de los traumatologos que fui se le encendio la luz y me hizo unas radiogradias de forma axial no se si lo dije bien vamos con las rodillas flexionadas, y vio que tenia las rótulas desplazadas hacia afuera, esto fue con 12 años o asi. Pero ya esta solo me dijeron que perdiera peso. Siempre he estado con dolores. Despues de hacerme una resonancia de la rodilla. Y que siempre me dijeran lo mismo que perdiera peso. Fui a un traumatologo de pago y es el primero, que me dijo alguna verdad o asi lo veo yo. Este hombre que es el primero que se ha dignado a palparme las rodillas en años, porque el resto era verme entrar por la puerta y decir pierde peso asi lo arreglaban. Bueno lo que iba a decir este doctor me dijo que el peso influye eso es cierto, pero que aunque estuviera delgado seguiria teniendo molestias por como estan mis rodillas. A parte me comento que para el cuerpo que tengo, soy un tio muy ancho de espaldas tengo unas piernas muy delgadas, algo fibradas pero delgadas para mi cuerpo a parte de notar que tengo una rodilla algo inestable sobre todo la izquierda y que deberia fortalecer el vasto interno eso es lo que me explico este hombre hasta me enseño una articulación de la rodilla y me explico lo que tengo. Siempre las he visto normales no muy fibradas solo un poco supongo que por el deporte que hice desde enano hasta los 18 o asi que ya deje de hacer gran cosa, algún partidillo con los amigos en fin cosas de esas, pero ya hace mucho de eso también tengo 34 años. Y ahora no hago nada salvo andar por el trabajo que era chofer y repartidor. Ahora con la crisis como mucha otra gente estoy en el paro, pero vaya ese es otro tema. Pero a lo que voy que vaya rollo te he soltado lo siento. Desde hace 3 meses ya tengo la rodilla la izquierda sobre todo que no vale para nada. Cogi algo de peso y empezo a molestarme y me puse a dieta otra vez. Ya he perdido 14 kilos en 3 meses. Pero la rodilla sigue igual no puedo hace nada como quien dice me molesta para salir del coche, subir escaleras. Sentado estoy pero con la pierna estirada porque si no se queda como clavada y me tengo que levantar despacito para estirarla bien. A parte lo que te comentaba estos 3 ultimos meses ya es algo que va a mucho mas porque salgo un dia solo andar un rato poca cosa 4 km o asi y luego me tiro dos o tres dias parado, porque me duele horrores. Y no se como explicar el dolor es como si fuera por dentro es una sensación muy extraña. A parte subiendo las escaleras de casa cuando hay silencio la rodilla cruje hasta me grabe un video en el que se oye como chasquea. Si quieres te lo puedo pasar para que veas que no es una exageración. El dolor que tengo cuando me pasa esto y dura bastante hasta el punto que casi ni me deja dormir, solo se me calma un poco si flexiono la pierna a tope y la tengo asi un rato. Lo mismo es malo pero es como se me calma un poco. Ahh otra cosa que se me olvido comentar cuando flexiono y estiro la rodilla a parte del chasqueo insezante que es como una bisagra vieja oxidada :P si me toco en el laterla externo se nota como un bultito que sube y baja. Y ya llevo asi 3 para 4 meses, me dicen que vaya al médico pero para que si me ven entrar por la puerta y ya no hacen caso a lo que digo. Siempre dicen lo mismo pierde peso ni me miran. El estar gordo ahora es como una maldición asi lo veo yo. Lo que me gustaría saber que me podrias recomendar de ejercicios asi que pudiera hacer en casa pora fortalecer las piernas un poco a ver si consigo que no me duela tanto la rodilla. Este traumatologo al que fui de pago me recomendo que me comprara una cosilla que no se como se llama ahora mismo me la coloco justo debajo de la rodilla es como una tira ancha con velcro por delante y redonda por detras, es como lo que lleva Rafa Nadal que se lo he visto a veces pero ell lleva como un vendaje justo debajo de las rodillas, al andar con eso no tengo tantas molestias pero es incomodo de llevarlo todo el dia la verdad. Y cuando me enfrio se me inflama un poco la rodilla y noto esos dolores como por dentro de la articulación es que no se como explicarlo la verdad.

    Bueno muchas gracias por leer este pedazo de rollo que te he contado. Un saludo.

    Raúl.

    PD: según lo que dicen que tengo es lo que tu comentas aquí el sindrome femoropatelar y condromalacia rotuliana, que no se si es lo mismo o cosas diferentes, pero las dos cosas figuran en el informe.

  12. yiyo
    18 octubre, 2012

    Hola,me diagnosticaron el sindrome femoropatelar. La verdad es que solo me duele en la parte anterior de la rodilla cuando troto, corro o salto. Para llevar mi vida normal no me molesta. Durante el primer mes, hice magneto, ultrasonido y mucho hielo. Hace dos semanas empece con el fortalecimiento de los isquiotibiales, gluteos y cuadriceps. No tengo molestias para realizar ningun ejercicio, y tampoco me duele si realizo una sentadilla. Ya sea a una o a dos piernas. Quiero saber si la molestia se me va a ir por completo o la voy a tener siempre, porque soy un deportista profesional y quisiera saber eso. Y tambien si me recomendas algo mas para mejorar mi recuperacion. Saludos atte.

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